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【摘要】目的：探讨经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤手术并发症的防治措施。方法：回顾分析2005年12月～2007年11月32例经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的临床资料。结果：本组患者均采用经单鼻孔蝶窦入路手术治疗，肿瘤全切24例(75.0%），大部分切除7例(21.9%)，部分切除1例(3.1%)，术后一过性尿崩6例，无脑脊液鼻漏，无死亡病例。结论：经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤的手术安全率高、恢复快、并发症少，是一种安全有效的方法，但应严格掌握适应证。
【关键词】垂体腺瘤；经单鼻孔蝶窦入路；显微外科
文章编号：1009-5519（2008）16-2403-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%~15%，随着现代影像技术的发展（尤其MRI）、放射免疫法内分泌激素测定以及术者临床经验的积累，垂体微腺瘤、小腺瘤早期发现日渐增多，垂体腺瘤占颅内肿瘤比例也日益提高[1]。由于垂体腺瘤常侵及海绵窦、蝶鞍旁、第三脑室及下视丘等重要结构，其手术并发症的防治成为神经外科的难点之一。随着显微外科技术发展和微创概念的深入，经单鼻孔蝶窦入路逐渐取代经额入路和经口鼻蝶入路，成为该疾病的最主要手术方式。现回顾分析2005年12月～2007年4月南京市鼓楼医院32例经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的临床资料，探讨其手术要点及手术并发症的防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组32例中男13例，女19例，年龄27~58岁，平均33.5岁；头痛等颅高压表现12例，单侧和（或）双侧视力减退18例；月经失调8例，闭经溢乳11例，性功能障碍5例；肢端肥大症12例，伴血压升高4例，血糖升高3例；口服溴隐亭史10例。肿瘤类型依据激素水平、病理及免疫组织化学检查确定：包括非功能腺瘤14例，功能腺瘤18例：包括泌乳性腺瘤7例，生长激素腺瘤3例，促肾上腺皮质激素腺瘤4例，促卵泡激素腺瘤2例，混合腺瘤2例。
1.2 手术病例的选择：微或中等大小腺瘤，主要仅侵犯蝶窦，未明显侵及海绵窦，视交叉前置型垂体瘤，腺瘤向鞍上发展但不成哑铃型，影像检查提示肿瘤质地软，蝶窦冠状位CT示蝶窦发育气化好。
1.3 手术方法：全麻，仰卧位，头高脚低约20度倾斜，以肾上腺盐水棉片填入双侧鼻腔内收缩鼻甲，插入单鼻孔窥器至蝶骨嵴水平，与骨性鼻中隔根部向对侧将其折断。将骨性鼻中隔连同鼻中隔黏膜推向对侧，剥离蝶骨黏膜，暴露蝶骨嵴及蝶窦开口；以蝶窦开口为骨性标志，打开蝶窦，清除蝶窦黏膜，确认鞍底位置（必要时C型臂X线定位）并打开鞍底，用细长穿刺针向鞍底穿刺，确认排除动脉瘤后作“＋”切开硬膜即可见到垂体。切除肿瘤，如肿瘤近鞍底或大腺瘤，切开硬脑膜后常自行溢出，呈灰白色鱼肉样或胶冻状；如微腺瘤在垂体上部需切开垂体探查。按先鞍内后鞍上顺序刮吸肿瘤，耐心等待鞍隔塌陷；瘤床使用止血纱布及明胶海绵填塞；如有脑脊液漏修补一定要严密，医用胶修补鞍底，避免发生鼻漏；如肿瘤体积较大，肿瘤切除后的残腔须填以适量的脂肪组织，避免空蝶鞍综合征；术后常规行抗感染等对症治疗。
2 结果
本组患者肿瘤全切24例，占75.0%；大部分切除7例，占21.9%；部分切除1例，占3.1%。术后一过性尿崩6例，经临床治疗后缓解；2例术中发生脑脊液漏，经填塞、卧床、头高脚低位，2周后治愈；无手术感染或死亡病例。随访6个月～1年，术前内分泌功能障碍者均有不同程度缓解，其中12例血清垂体激素水平恢复正常或达到正常值上限。视力下降9例恢复，7例好转，2例改善不明显。月经恢复正常8例，闭经泌乳恢复正常9例，性功能障碍恢复正常3例。
3 讨论
经鼻―蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤是安全有效的一种方法，单鼻孔蝶窦入路近年获得了极大推广共识，其具体优点是：（1）不需做口腔及鼻腔切口，手术途径简洁，无上切牙麻木、鼻中隔穿孔、鼻黏膜萎缩等并发症。(2)创伤极小，无明显切口疼痛，手术时间缩短，是“颅外手术”，不会对颅内重要结构造成损伤或干扰，并发症少，属微创手术。（3）仅需填塞鼻腔后上部、上中鼻道，术后仍可用鼻腔呼吸，有助于术后呼吸道管理。
经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤其手术安全性高、恢复快、并发症少，但应用范围不应无限扩大，术者应严格掌握适应证：若肿瘤向鞍旁生长或向鞍上发展呈“哑铃型”，MRI T2像呈等信号提示质地较韧者[1]，以及蝶窦有感染，气化发育不良者，均不适宜单鼻孔蝶窦入路。一般而言，经蝶窦入路仅能暴露中上斜坡，而对侵犯中下斜坡的垂体腺瘤暴露困难，存在盲角，肿瘤易有残留，且易损伤周围重要结构，单纯经蝶窦手术全切难度较大。术中注意：（1）关于单鼻孔直接入路应采用何侧鼻孔手术目前无一致意见，由于单鼻孔直接入路时筛骨垂直板被推向对侧且同侧黏膜分离受到一定限制，骨窗易向对侧倾斜，因此除考虑鼻中隔的倾斜因素外，对于偏侧生长的肿瘤，可首选肿瘤体积较少的一侧鼻孔为手术入路。（2）该手术最严重的并发症是蝶窦外侧壁上颈内动脉、视神经的损伤，骨窗不宜过大，一般1.0 cm×1.0 cm大小即足够，严格限制侧方暴露的范围，防治损伤海绵窦。（3）鞍上巨大垂体腺瘤的手术处理难点在于如何促使鞍上肿块坠入术野；常采用压迫颈静脉，腰蛛网膜下腔注入生理盐水或过滤空气以增高ICP的方法，迫使鞍上组织下移，但有时候上述方法难以奏效，必要时可等待2月，影像学检查提示鞍上肿瘤下降后可再经本术式切除残余肿瘤[2，3]。（4）鞍底切开前应电凝海绵间窦，减少出血；对鞍内渗血不可过多电凝，采用明胶海绵压迫即可。（5）肿瘤切除后鞍隔下降，如蛛网膜撕裂脑脊液溢出，可取皮下脂肪及骨片用医用胶粘合行鞍底修复，防止CSF鼻漏。（6）对高血压患者使用肾上腺盐水棉条要慎重，以免引起严重高血压和心律失常，可适当增加麻醉深度或使用尼卡地平，硝普纳控制[4]。
术后重点在于观察防止脑脊液漏、颅内感染和尿崩症。动态复查内分泌激素，对垂体激素低下者予激素替代治疗；激素偏高 PRL肿瘤，予服溴隐亭控制。术后3个月复查MRI，可清楚判断肿瘤残余或复发[5]。对术后内分泌激素偏高者和肿瘤残留者可常规r刀辅助治疗，以控制肿瘤生长和减少口服溴隐亭药量。
参考文献：
[1] 王集生，谢 坚，罗世棋.垂体腺瘤质地与手术入路的探讨[J].中华神经外科杂志，2001，17（2）：106.
[2] Cappabianca P，Cavallo LM，Colao A，et al.Endoscopic endonasal tran-ssphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive proce-dures[J]. Minim Invasive Neurosurg，2002，45:193.
[3] Couldwell WT. Transsphenoidal and transcranial surgery for pituitary adenomas [J].Neurooncol，2004，69(1-3):237.
[4] 侯 炯，许 涛，吴 雪，等，垂体腺瘤显微切除手术的麻醉[J].中国微创外科杂志，2004，4（2）：163.
[5] 林富禄，周晓平.无功能垂体大腺瘤经蝶窦入路手术后核磁共振随访[J].中国微创外科杂志，2004，8（4）：326.
收稿日期：2008-04-01
