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【摘要】目的：探讨螺钉经锁骨固定于喙突治疗不稳定型锁骨外１/３骨折的方法。方法：用螺钉经锁骨近端向下钻孔固定于喙突，治疗２型锁骨骨折60例。随访时间８个月~20年，平均２３个月。结果：按照ＮＥＥＲ标准评定优38例，良22例。无其他并发症。结论：有移位的锁骨外１/３骨折，用螺钉经骨折近端固定于喙突，操作简单利于基层开展。
【关键词】锁骨骨折；螺钉；内固定
文章编号：1009-5519（2008）17-2589-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
从１９８７年８月~２００７年４月，我们采用螺钉经锁骨近骨折端固定于喙突治疗锁骨外１/３骨折６０例，经随访取得满意效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组6０例，男４７例，女１３例，年龄１７ ~６１岁，平均３７岁。其中４５例为右侧锁骨外１/３骨折，１５例为左侧锁骨外１/３骨折。８例为粉碎性骨折，５２例为非粉碎性骨折。闭合性骨折５８例，开放性骨折２例。骨折时间为５ h~１９ d，平均１５天。
1.２ 方法：臂从神经阻滞麻醉下，患者取平卧位，患肩胛垫高，使肩部抬高离开床面，皮肤切口，自肩峰外侧开始，经过肩峰，沿锁骨上缘向内侧横行至三角肌与胸大肌间隙处，切口远端略呈横弯形。切开浅深筋膜，将三角肌从锁骨和肩峰的前缘处作骨膜下剥离，适当在锁骨上缘将斜方肌作骨膜下剥离，将三角肌牵向外下，斜方肌牵向内上，显露骨折端。探查喙突和附着其上的锥状韧带及斜方韧带。将骨折复位后，明确骨折线与喙突的关系，从近断端锁骨向喙突方面钻孔，钻穿锁骨进入喙突时，术者手指伸入喙突下方，钻穿喙突时手指有感觉，注意保护喙突内下方的腋鞘。用一根长度适当的螺钉经锁骨固定于喙突，骨折复位固定后，检查喙锁韧带，如断裂，应修补甚至重建，如果喙锁韧带失去应有的张力，将锥形韧带和斜方韧带分别与锁骨下缘软组织作“８”字缝合，有时疑螺钉拉力不足或固定不牢固时，用1根克氏针经肩峰端逆行钻入经骨折断端进入近端骨髓腔，针尾弯曲埋于皮下。术后前臂胸前悬吊，１周开始时手部活动，２~３周逐渐进行肩关节活动，粉碎性骨折患者在４~６周时活动肩关节。
2 结果
本组６０例均获随访，５９例愈合，局部无疼痛，患肢无短缩，肩部外形正常，辅以外固定后恢复良好，１例出现内固定松动。按照ＮＥＥＲ评定标准治疗结果为优。术后随访８个月~２０年，平均２３个月，均无并发症发生。
3 讨论
锁骨骨折多见于中段，发生在外１/３处较少见，多为直接暴力所致，王亦将此类骨折划归为Ⅱ型骨折[１]，并认为本型骨折近段失去与喙锁韧带的稳定作用，又因胸锁乳突肌与斜方肌的牵拉，向下向内移位，肩关节活动时可带拉力。因此这类骨折难以复位和维持复位，易发生骨不愈，当从Ｘ线片上发现锁骨与喙突的距离明显增宽，提示骨折近端与喙突锁韧带失去连接，应采取切开复位和内固定治疗。
锁骨骨折除伴血管神经损伤等情况外，传统的方法是采取手法复位和外固定相结合的非手术治疗方法治疗。但对有移位的锁骨骨折，非手术方法无法使其复位，尤其对不稳定型骨折行手法整复，骨折即使达到解剖复位，仍很难维持，有学者[2]认为，锁骨骨折如发生短缩，成角移位等畸形愈合，就会影响肩关节的功能，甚至引起胸廓出口综合征和斜方肌劳损，同时力的传导发生变化，易诱发肩锁关节和胸锁关节的创伤性关节炎，以至出现肩部慢性疼痛，影响正常的生活和工作质量。
喙突是一个可以在体表触及的指状突起，位于锁骨中外１/３交界的前下方约２.５ cm处，末端突向前外下方，该结构提供了经锁骨向喙突置内固定物的解剖学基础，在术中于喙突上钻孔要求一次成功，选择的螺钉长度要合适，以超出喙突２个螺纹为佳。复位固定后必须做的两件事，(1)检查喙锁韧带是否完整，(2)螺钉的固定力量是否足以对抗锁骨向上移位。
锁骨外１/３骨折，国内报道至少有４种内固定方法，我们采用螺钉连接喙突固定方法有如下优点：(1)操作简便，固定可靠；(2)注重稳定性喙锁韧带的修复；(3)较锁骨钩钢板，张力带钢比方法固定的骨膜剥离少，有利于骨折愈合；(4)再次取内固定简单；(5)有效地恢复了肩关节功能及外形。螺钉经锁骨固定于喙突治疗有移位的锁骨是一种操作简单、安全性高、行之有效的方法。
参考文献：
[1] 王 亦.骨与关节损伤[M].第三版.北京.人民卫生出版社，２００0.４９９.
[2] 洪 玉，王振海.重建钢板治疗锁骨中远端骨折[Ｊ]. 骨折损伤杂志，２００２，１１（１７）：４２７.
收稿日期：2008-04-14
