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【摘要】 目的 探索乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的原因及防治。方法 对420例乳腺癌术后105例上肢淋巴水肿进行回顾性分析。结果 420例乳癌根治术患者中，160例行Halsted根治术，发生患侧上肢淋巴水肿54例,发生率33．75%(54/160)，其中Ⅰ级27例、Ⅱ级18例、Ⅲ级9例；260例行Patey改良根治术，51例发生淋巴上肢水肿，发生率为19．61%(51/260)其中Ⅰ级27例、Ⅱ级15例、Ⅲ级9例。根治组术后放疗127例，发生上肢淋巴水肿47例。改良根治组放疗112例，发生上肢淋巴水肿37例。结论 乳腺癌术后上肢淋巴水肿与手术方式和术后放疗有关。�
【关键词】乳腺癌；并发症；淋巴水肿
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Cause and treatment evaluation on upper limb lymphedema post mastectomy of breastcancer
LIU De-chun，LUO Xiang.Deparment of General Surgery Ⅱof the First Affiniated Hospital,Science and Technology of Henan University,Luoyang 471003， China
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【Abstract】 Objective TO explore the cause and therapy on upperlimb lymphedema post mastectomy of breast cancer.Methods
To give an analysis to 105 cases of upper limb lymphedema in 420 cases of experienced breast cancer mastectomy retrospectedly.Results upper limb lymphedema was found in 105 of420 cases,which divided into halsted mastectomy groups(160)and patgy mastectomy groups(260).In halsted groups,lymphedema 54 in 160,the rate is 33．75%,Ⅰgrade 27,Ⅱgrade 18,Ⅲ grade 9;in patgy groups,lymphyedema 51 in 260,the rate is 19．61%,Ⅰgrade 27,Ⅱgrade15,Ⅲ grade9;127 cases were employed radiotherapy after operation which of 47 with lymphyedema in mastectomy groups,in patgy groups 112 cases to radiotherapy and 37 with lymphedema.Conclusion To the breast cancer patients who experienced mastectomy and with upper limb lymphedema,the way of operation and radiotherapy were main keys leading to lymphedema,there is no effective therapy on lymphedema treatment.�
【Key words】Breast cancer；Iymphedema;Complication
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乳腺癌术后常有上肢不同程度的肿胀及伴随感觉异常，在数月甚或数年后可出现淋巴水肿，现对近二十余年乳癌术后患者收集情况对术后上肢淋巴水肿的原因及治疗报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 1986-2006年间行乳腺癌根治术420例,患者均为女性,年龄25~76岁,平均51岁。共105例发生上肢淋巴水肿，其中160例行Halsted根治术，发生患侧上肢淋巴水肿54例,发生率33．75%(54/160)，Ⅰ级27例、Ⅱ级48例、Ⅲ级9例；260例行Patey改良根治术，51例发生上肢淋巴水肿，发生率为19．61%(51/260)，其中Ⅰ级27例、Ⅱ级15例、Ⅲ级9例。根治组术后放疗127例，发生上肢淋巴水肿47例。改良根治组放疗112例，发生上肢淋巴水肿47例。水肿按淋巴学国际协会标准分类。�
1．2 淋巴水肿分类 淋巴上肢水肿按淋巴学的国际协会标准[1],可将淋巴水肿分为下列3类:Ⅰ级,轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿,抬高时消退;Ⅱ级,上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累积前臂，硬实,无凹陷性水肿,皮肤改变,毛发丧失,指甲改变;Ⅲ级,上肢活动明显受限，肿胀累积前臂，呈象皮肿,皮肤极度增厚,伴巨大皱褶。�
2 结果�
治疗均采用保守治疗，(本组无手术病例)Ⅰ级水肿24例水肿消退，感觉异常轻度改善，30例保持水肿不进展，11例持续进展，Ⅱ级水肿27例维持原状，8例发展成Ⅲ级，5例病情呈反复，水肿时轻时重；Ⅲ级治疗效果不明显。�
3 讨论�
乳腺癌术后上肢淋巴水肿在接受腋窝淋巴结清扫和(或)淋巴结区域放疗后的乳腺癌患者中的发生率为10%~35%[2]。造成患者上肢淋巴水肿的原因主要有:腋窝手术范围过大,阳性淋巴结数量较多,术后腋窝积液或感染,应用淋巴结区域放疗。精确的外科手术技巧,妥善选择术后需要接受放疗的患者是预防腋窝淋巴结清扫术后发生上肢淋巴水肿所必需的。前哨淋巴结活检在临床的应用可以使腋窝淋巴结清扫术后并发症发生率显著降低[3],值得大力提倡。�
乳腺癌术后上肢淋巴水肿的机制是由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路,使上肢的淋巴不能充分引流,导致间质液中的蛋白浓度增高,滤过压增加,由于血浆蛋白减少,使胶体渗透压差降低,同时毛细血管渗透性增强,其结果是不能清除间质液中的蛋白质,导致间质蛋白浓度增高,血浆胶体渗透压差减少,离开毛细血管的液体量增加,最终出现水肿。同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织,也促发其中炎症和纤维化。继之上肢组织出现纤维化及炎症的发生。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍,皮肤的细胞介导性免疫力降低。故皮肤容易受损及继发感染。�
3．1 关于上肢术后淋巴水肿的原因大致有如下几种：�
3．1．1 手术方式原因 乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路，又加之如腋窝清除范围过大，清除范围超过手术要求的范围,更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通,尤其是损伤了沿头静脉走行的淋巴管,是导致其发生的主要因素。本组病例均行乳癌根治或改良根治术,有部分病例由于肿瘤分布的原因皮瓣游离至腋血管以上，结果患者上肢淋巴水肿发生较早，至于长期淋巴水肿发生率仍在观察中，另外施行乳腺单切的17例早期乳癌病例和2例其他原因病例中无一例发生淋巴水肿。以前游离皮瓣追求超薄皮瓣，结果皮瓣坏死，淋巴水肿发生率较高，最近由于人们认识到乳癌是个全身性疾病，而综合治疗日益受到人们的重视，在以根治为主的年代，16．7%~70%的患者会出现上肢淋巴水肿，其中严重病例(象皮肿)平均高达10%，随着手术趋于保守，淋巴水肿的发生率也逐渐降低，改良根治术后淋巴水肿发生率仅为根治术的1/2~1/3[4]。腋清扫范围也是影响水肿发生率的重要因素，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生率为36%，而未彻底清扫者仅为6%[5]。所以近几年外科医师提倡非肿瘤象限皮瓣适当保留皮下脂肪层，这样可一定程度保留上肢淋巴管的交通支，采取这种方式，近期效果不错，远期效果正在进一步观察。另外保留肋间臂神经也与上肢淋巴水肿有着直接的关系，原来切除该神经的患者患肢内侧麻木，腋窝无汗，部分感觉异常，而保留该神经的患者不但没有感觉异常，而且上肢淋巴水肿发生明显降低。�
3．1．2 术后放疗，临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道,但大剂量的放疗,可造成淋巴管道的损伤,尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损,容易引起淋巴阻塞,造成淋巴水肿。有研究证实，手术加放疗是最易形成慢性淋巴水肿，放疗可阻止并行淋巴管流的形成，并促使淋巴水肿向纤维化转化。本组将乳癌根治组和改良根治组中行术后放疗和没有放疗的患者出现淋巴水肿情况进行了比较，二者之间具有明显差异。在临床上乳腺癌术后放疗，往往出现腋窝皮肤粗糙、干燥、无汗，加之该处皮肤痛觉差，容易擦伤，导致皮肤感染，诱发或加重淋巴水肿，本组有5例患者，因皮肤受伤感染导致淋巴水肿明显加重，其中1例因放疗剂量偏大，导致皮肤部分坏死，导致Ⅲ级淋巴水肿。可见感染也是上肢淋巴水肿的一大原因。�
3．1．3 皮瓣坏死、腋窝积液破坏了淋巴汇流通路,加重淋巴水肿的发生。腋窝积液使腋区周围组织水肿,淋巴管水肿、阻塞、纤维化,导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好地建立,造成淋巴液回流受阻。�
3．2 上肢淋巴水肿的治疗�
3．2．1 非手术治疗 ①避免过重体力劳动,注意保护患肢②抬高患肢有助于淋巴回流,减轻水肿;③限制水钠摄入量适当应用利尿剂,减少水钠潴留;有文献报道应用利尿剂无效，本组有部分病例应用利尿剂，效果不明显;④局部水肿,采用按摩、理疗等方法,笔者常采用向心性按摩,每天1~2 ｈ,按摩后应用弹力绷带加压包扎治疗,疗效明显。本组所有病例基本上均采用上述予以保守治疗，Ⅰ期病例效果较好，患者能很好配合，有效率达70%以上，显效也在50%左右，Ⅱ级病例有效率在50%左右，显效20%，Ⅲ级采用上述疗法效果很差。�
3．2．2 手术治疗，淋巴管-静脉吻合、分流术,前臂组织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术等,对症状改善有疗效[6]。有文献报道认为对经非手术治疗效果差的病例,采用手术治疗可获得较好疗效[7]。本组无手术病例。�
4 结语�
乳腺癌术后上肢淋巴水肿严重危害乳腺癌患者的身心健康和生活质量。按摩、压力泵、微波等物理治疗对轻中度水肿有效,但易复发;药物治疗效果不理想;重症患者可考虑手术治疗。而水肿一旦形成则很难治愈,因此应把工作的重点放在预防上。为了减少乳腺癌根治性腋淋巴结清扫术引起的并发症,国内外学者正研究用前哨淋巴结了解腋窝淋巴结的状况,用前哨淋巴结活检术取代常规根治性腋淋巴结清扫术。目前,国内对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的评估、治疗、预防等各方面的研究和欧美国家相比有一定差距,只有少数以淋巴水肿治疗为主的医院,缺乏防治淋巴水肿专业人员;另外由于淋巴水肿的非致命性,往往被医务人员及患者所忽视,因此,加强乳腺癌患者的术后康复指导,对本病的防治具有重要的意义。�
总之，乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生原因主要与手术方式和术后放疗有关，而且淋巴水肿在治疗上无满意效果，所以如果能针对上述原因对手术和放疗方式在不影响治疗效果和预后的前提下进行改进，有望降低该病的发病率。�
参考文献
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［2］ 沈镇宙，张亚伟.乳腺癌外科的治疗的回顾与展望.中国实用外科杂志，2000，20(1)：39.�
［3］ 李树玲.乳腺肿瘤学.科学技术文献出版社，2000:422-493.�
［4］ 赵权萍,白慕荣,赵凤琴.乳腺癌患者术后系统性功能锻炼效果观察.中国科技信息,2005,(9):134.�
［5］ 欧明辉,戈小虎.淋巴水肿的诊断方法现状.国外医学•外科学分册,2005,32(1):4-5.�
［6］ 张元云，郭杰.乳腺癌患者术后的康复指导.现代中西医结合杂志,2001,10(9)：881-882.�
［7］ 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中国普通外科杂志 ，2002,17(5):31.�
