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[摘要] 目的 探讨咪达唑仑联合有创机械通气治疗老年急性重症左心衰竭的疗效。方法 35例老年急性重症左心衰竭患者在常规治疗基础上应用咪达唑仑联合有创机械通气治疗，比较治疗前后患者的心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量变化及血气分析变化。结果 治疗后患者的心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量均较入院时明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后的血气分析值各项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 老年急性重症左心衰竭患者应尽早进行咪达唑仑联合有创机械通气治疗，可以有效缓解患者的肺水肿、呼吸衰竭症状，改善呼吸功能，提高抢救成功率，因此值得临床推广应用。
[关键词] 咪达唑仑；机械通气；急性重症左心衰竭
[中图分类号] R541 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）25-97-02
Effect of Midazolam Combined with Invasive Mechanical Ventilation in Treatment of Elderly Patients with Severe Acute Left Heart Failure Curative
GAOYuangen
Department of ICU，Central Hospital of Conghua City in Guangdong Province，Conghua510900，China
[Abstract] Objective To explore the effect of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation in treatment of elderly patients with severe acute left heart failure curative. Methods All 35 senile patients in the treatment of general application on the basis of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation ， compared heart rate， respiratory rate and mean arterial pressure， urine output changes and changes of blood gas analysis before and after treatment.ResultsHeart rate， respiratory rate and mean arterial pressure and urine volume is considerably improved than admission，there were significant differences between them（P＜0.05）.There were significant differences in Blood gas analysis value indicators before and after treatment（P＜0.05）. ConclusionPatients with severe acute left heart failure Should treated by mechanical ventilation combined with Midazolam sedation elderly，which can effectively alleviate symptoms in patients with pulmonary edema， respiratory failure， improving respiratory function， improve treatment success rate，so it"s worth clinical application.
[Key words] Midazolam; Mechanical ventilation; Acute left heart failure curative
急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致的急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停[1-2]。此病是内科常见的急危重症，大多数患者为老年人，特点是病史长、引起心衰的疾病种类较多、死亡率高，一旦患病需及时抢救。我科于2009年1月～2011年5月对35例老年急性重症心衰患者应用咪达唑仑联合有创机械通气治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2009年1月～2011年5月收治的35例老年急性重症心衰患者。患者病情较重，均合并肺水肿、呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭均有），按照心功能Killip分级均为2～4级。其中男19例，女16例。年龄63～87岁，平均（77.2±3.6）岁。原发病类型包括：急性心肌梗死、高血压性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病、重症心肌炎及感染性心内膜炎。
1.2方法
所有患者入院后确诊，在最短时间内给予吸氧、强心、利尿、扩血管及吗啡等常规治疗，同时进行血气分析。本研究中的患者经以上治疗后均症状改善不明显，遂进行气管插管行机械通气，并使用咪唑安定镇静。
1.2.1 呼吸机的使用 拉斐尔或伽利略呼吸机，抢救早期使用SIMV或P-SIMV模式和较高PEEP设置；症状缓解后下调PEEP并适当调整其他参数，继续使用原通气模式；患者病情稳定准备撤机时则采用PSV模式。患者入院早期予以吸纯氧5min，后根据患者病情适度调整，目的是保持SPO2＞90％，调整潮气量为每分钟8～15L，气道峰压不超过40cmH2O。
1.2.2咪达唑仑使用剂量 对患者应用机械通气的同时，于患者静脉注射盐水稀释后的咪达唑仑注射液3mg，之后以2mg/h的剂量和速度持续静脉泵入，根据患者的烦躁程度适当调节药物泵入的速度，以患者可安静入睡、但可被轻易唤醒为标准。治疗期间医护人员要认真观察患者的病情，待症状缓解后尽早停用咪达唑仑，一般情况下使用此药物的时间不应超过48h。
1.3观察指标
记录患者入院时与治疗后24h的症状、体征变化（包括心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量）情况及血气分析的变化。
1.4 统计学方法
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（χ±s）表示，采用t检验行两组间比较；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗情况
35例患者中有3例在入院后24h内死亡，死亡率为8.6%。其中1例患者死于心源性休克，另2例死于恶性心律失常。其余的32例患者经积极抢救与治疗后临床症状均得到明显改善，抢救成功率为91.4%。
2.2 治疗前后患者临床症状、体征变化情况
见表1。患者经有创机械通气联合咪达唑仑治疗后，心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量均比入院时明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1治疗前后患者临床症状、体征变化情况比较（χ±s）
时间心率（bmp）呼吸频率（bmp）平均动脉压（mmHg）尿量（mL/h）
入院时 134.6±15.3 32.8±7.8 92.6±9.4 41.8±11.6
治疗后 85.9±12.7 21.4±6.1 84.7±7.2 88.7±14.1
t 14.12 9.56 3.98 15.25
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3患者治疗前后血气变化情况
见表2。患者入院时及治疗后的血气分析各项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2患者治疗前后血气变化情况（χ±s）
时间 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） HCO3-（mmol/L）
入院时 7.21±0.1548.6±6.3 64.5±8.3 17.3±4.1
治疗后 7.41±0.1087.4±9.2 45.7±7.5 21.6±3.1
t 5.12 22.97 11.6 5.87
P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
3讨论
据世界卫生组织数据统计，我国已正式进入老龄化社会[3]。随着我国老年人口数量的不断增加，急性重症左心衰竭的发病率也逐渐增高。此病来势凶猛、起病急，常伴急性肺水肿及呼吸衰竭。以往的常规治疗包括吸氧、强心、利尿、扩血管等，然而这些基础治疗的疗效并不理想，不能满足患者尽快缓解症状的要求[4，5]。
经过多年的临床实践，我们发现抢救老年急性重症左心衰竭患者成功的关键在于迅速改善通气、纠正缺氧、降低心脏前后负荷，提高心输出量。而改善缺氧的最有效方法莫过于有创机械通气[6]。但是，老年患者在发生左心衰竭之前常患有慢性基础疾病，加之年龄大，对死亡和对医院重症监护室环境的恐惧，患者接受抢救时常烦躁不安，更加重了病情恶化。这些生理和心理因素会导致人机对抗，因此表现心率加快、心肌耗氧增加，更进一步地增加了患者的痛苦，使机械通气效果不佳。针对这种情况，我们认为应在对患者进行机械通气的同时进行适度镇静处理，以达到人机充分配合的目的。当发生急性左心衰时，抢救必须争分夺秒，及早纠正低氧血症及酸中毒，不但可减轻患者的痛苦，更可以改善患者的愈后及明显缩短其住院时间及减轻患者经济负担[7]。我科选择了咪达唑仑注射液进行镇静治疗，此药物起效快、半衰期短，对患者的副作用较小，更适合老年患者使用。
本文的结果显示，咪达唑仑注射液与机械通气联合治疗急性左心衰竭疗效较好，患者心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量均较入院时明显改善，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，血气的各项指标也较治疗前有明显改善。考虑其治疗起效的原因可能为以下几点[8，9]：机械通气可增加肺泡及肺间质压力，使水分流向肺间质，有效改善肺水肿症状；正压通气可有效改善患者肺部的通气血流比值；机械通气可提高胸腔内压力，降低心脏前后负荷；减少患者机体耗氧量，使恶性心率失常的发生率降低。
在治疗过程中，我们还要特别注意对呼吸机进行合理的PEEP（呼气末正压）设置，这对改善患者的症状也非常重要，一般来说开始时数值应偏小，在5cmH2O，之后在收缩压得到有效控制的情况下每2小时上调2cmH2O。一般来说，PEEP达到10～16cmH2O即可取得良好的效果。
总之，老年急性重症左心衰竭特别是合并肺水肿的患者应尽早进行机械通气联合咪达唑仑镇静治疗，这样可以有效缓解患者的肺水肿、呼吸衰竭症状，改善呼吸功能，提高抢救成功率，因此值得临床推广应用。
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（收稿日期：2011-07-12）
