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心力衰竭简称心衰,亦称心功能不全。心衰和心功能不全虽然不能划等号,但可以通用,一般把有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭。就我个人来说,我喜欢用心功能不全这个词,因为“衰”听起来让人不舒服。
概念
心衰是心脏由于收缩和/或舒张功能严重低下(或负荷过重),使泵血明显减少,不能满足全身需要而产生的临床综合征。包括动脉系统供血不足和静脉系统瘀血,甚至水肿,伴有神经、内分泌系统激活的表现。
心衰不是一个独立的疾病,而是各种心脏病的终末期表现。防治心衰是二十一世纪世界卫生系统最重要的任务之一。随着社会的发展,包括各种心血管疾病诊断治疗技术(介入、手术、药物等)的进步,延长了人的寿命,使社会老龄化,同时也使得心衰的发病率增加,因为70岁以上老年人1/10患有心衰。心衰不仅病人痛苦,家庭和社会负担也大。如今对心衰的发生机制认识深入,防治效果明显,只要医患共同努力,心衰是可防可治的。
病因
过去,心衰常见于心脏瓣膜病、肺心病的终末期,现在是高血压、冠心病及心肌病占绝大多数。长期心血管疾病造成心室重塑,心脏形态改变及功能障碍,从而导致心衰。
分类
我们可以从不同角度对心衰进行分类:
根据心脏受累部位,分为左心功能不全(左心衰)和右心功能不全(右心衰)。前者主要由高血压、冠心病、心肌病、主动脉瓣病等引起左心受累为主,导致肺瘀血;后者主要由肺心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等引起右心受累为主,导致体循环瘀血。不同疾病可以使左、右心衰先后发生或同时存在,如左心受累发生肺瘀血,使得肺血管压力上升,增加右心负荷,出现大循环瘀血,称之为全心衰。
根据病因、病程,分为急性心衰(包括慢性心衰急性发作)和慢性心衰。急性心衰是因为急性严重心肌损害或突然心脏负荷加重,超过心脏的代偿能力,在短时间内发生心衰。如急性心肌梗死常并发急性左心衰,而且死亡率很高,必须分秒必争地抢救,真是“时间就是心肌,就是生命”。慢性心衰是一个缓慢的发展过程,有一段代偿期,常常因为某些诱因,如过劳、呼吸道感染等诱发加重。
根据收缩性还是舒张性功能不全,分为收缩功能不全和舒张功能不全。收缩功能不全是指心脏排血量下降并有脏器阻性充血。传统的充血性心衰就是指慢性收缩性心衰。舒张功能不全是指心脏射血功能尚未明显下降,但因舒张功能障碍使得左室充盈时压力增高,导致脏器充血。目前常见的由高血压、冠心病、房颤引起的心功能不全,泵血功能常不低或接近正常,却已引起肺瘀血,超声波检查可以证实有舒张功能障碍(松弛功能降低、心室僵硬度增加)。心衰病人中有一半左右是舒张性心衰。多数学者认为这种情况称为“射血分数正常的心衰”更为妥当,因为收缩性心衰病人实际上舒张功能也常不正常。上述两种心功能不全的症状、治疗略有不同,但预后都不好,应予重视。
心功能不全的分级和分期
多年来评价心功能不全的程度常用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法。
I级:体力活动不受限制,日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸;
II级:体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难;
III级:体力活动明显受限,休息时可无症状,轻微日常活动即引起上述症状;
IV级:体力活动完全受限,不能从事任何体力活动,休息时亦有症状,轻微体力活动即加重。
心功能II、III、IV级分别代表轻、中、重度心衰。此种分类简单易掌握,但不够客观。目前为了更好地早期干预,贯彻预防为主的观念,将心功能分四期:
A期:尚无器质性心脏病或心衰症状,但属于心衰发生的高危期,如患有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等;
B期:已有器质性心脏病,如左室肥厚,左室射血分数降低,但无心衰症状;
C期:器质性心脏病,既往或目前有心衰症状;
D期:需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
此种分期从预防到治疗,强调从源头上减少或延缓心衰发生,强调在A、B期采取有效的治疗措施。
诊断
第一步:根据症状、体征怀疑心衰。如有高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、房颤的老人发生体力下降,活动时气短、心悸,半夜会憋醒,需要坐起来才能缓解,肺底听到�音(舒张性心衰常有肺瘀血而听不到�音)或出现心窝部饱胀、肝大、下肢水肿等水钠潴留症状。
第二步:测B型钠尿肽(BNP)或N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)。BNP在心室壁张力增加和容量负荷过重时由心室分泌,心功能不全时血内浓度增加。当呼吸困难病人难以确定是心源性还是肺源性时,如BNP或NT-proBNP正常,对排除心衰有很高的阴性预测价值。
第三步:做超声心动图证实有无器质性心脏病,同时诊断有无射血分数降低。
预防和治疗
目前美国、欧洲、日本、中国根据大规模严格设计的临床试验,制定常见心血管疾病的防治指南或专家共识。重视预防为主,A期、B期即开始干预,从心衰源头上采取措施,处理心血管病危险因素,强调多重心血管病危险因素综合控制,阻止心室重塑。
心脑血管疾病根源在于动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化是心衰的重要因素;高血压、血脂异常、血糖增高、吸烟、肥胖等,是造成冠状动脉粥样硬化的主要可控危险因素,因而对这些病人提倡早发现、早干预。危险因素的数量和严重程度决定冠心病的发生和发展。目前降压、调脂、降糖均有很有效的药物可选,应在医生的指导下应用。冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、缩窄性心包炎等,应不失时机地进行介入治疗或手术治疗。房颤、室速、室上速,可考虑射频消融治疗。C期病人心衰已发生,要特别注意避免各种诱因,如感染、过度劳累等。
药物治疗是心衰治疗的主要手段。目前治疗药物与传统的治疗方案有非常大的变动,一些原来禁忌的药物变成了治疗的基石。大规模临床试验证实,抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗儿茶酚胺作用的药物对治疗心衰十分重要。但是必须从小剂量开始逐渐加量,并根据病情调整剂量,坚持长期使用,延长生存时间,提高生存质量。具体用药方案如下:
1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),如卡托普利、培哚普利、雷米普利等,对冠心病、高血压、糖尿病引起的心衰应首选。但中、重度肾功能不全时不宜使用。
2.血管紧张素受体拮抗剂(ARB),如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等,对因ACEI引起干咳不能耐受的病人可选用。同时有肾功不全者可在严密监测下应用。
3.β-受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛尔,对抗儿茶酚胺,降低心肌耗氧量并能预防猝死(心衰病人经常会死于心律失常)。
4.醛固酮拮抗剂,如螺内酯常作为保钾利尿剂应用,长期应用ACEI的病人有醛固酮逃逸现象,需拮抗之。
5.利尿剂,如呋塞米、托拉塞米等。当心衰已有水钠潴留时(肺瘀血致呼吸困难,大循环瘀血致浮肿、肝大、胸水等),首选利尿剂可明显改善症状。但要防止钾、钠等离子紊乱。
6.洋地黄类,如地高辛、西地兰,对改善心衰症状有效,特别是伴有快速心室率的房颤时,对降低心室率改善症状有效。
7.其他如吗啡、血管扩张剂(硝酸酯、硝普钠)、正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等),只能在急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重时短期使用。
老年人心衰常是多因素造成,如呼吸道感染、心律失常、贫血、睡眠呼吸暂停、血栓栓塞、糖尿病、痛风等,要全面仔细观察、考虑,抓住主要矛盾才能挽救生命。
D期心衰病人药物治疗已难奏效,可行人工心脏、心脏移植,但受供体、经费等影响,在国内比较困难。心脏再同步化治疗(CRT)对左心明显扩大伴有室内传导阻滞的收缩性心功能不全有效。
