高血压性脑出血和脑梗死的好发部位_12例高血压脑出血术后并发脑梗死分析

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  文章编号:1009-5519(2008)09-1368-02 中图分类号:R6 文献标识码:B      高血压脑出血术后并发脑梗死,在临床中并不少见,是促使高血压脑出血病人病情加重,甚至死亡的主要原因之一,一旦发生这种并发症,病人的死亡率和致残率大幅度上升。现总结我科从1994年6月~2007年6月诊断的高血压脑出血术后并发脑梗死12例的资料,分析如下。
  
  1 资料和结果
  
  12例病人中,男3例,女9例,年龄42~73岁,平均61岁;就诊症状为意识障碍,肢体偏瘫等,出血部位为内囊、外囊、基底节、丘脑,出血量为40~120 ml,手术时间为发病后的3~36小时。手术均在全麻下行去骨瓣减压脑内血肿清除术,脑梗死发生时间为术后24小时~10天;梗死发生后经过治疗,最后死亡4例,植物生存2例,梗死灶吸收临床治愈6例(其中包括遗留偏瘫、失语、视力下降等后遗症)。
  
  2 讨论
  
  2.1 脑梗死的原因
  2.1.1 脑出血病人在发病后30分钟~2小时内,大多数病人出血已停止,出血血管已形成血栓;出血6~7小时后血肿周围开始出现血清渗出,周围脑组织出现水肿,随着时间的推移,这种病理改变不断加重,从脑出血后连续的脑CT扫描可以发现。随着血肿的占位效应和周围水肿面积和程度的增大,脑压不断升高,这时脑动脉供血受限,尤其是病变周围水肿明显区,小动脉供血减少,甚至血栓形成,脑缺氧,脑水肿更加严重;另一方面,脑静脉受压,脑血回流受阻,直至小静脉血栓形成。这种动静脉的血栓形成,是形成脑梗死的重要原因之一。
  2.1.2 高血压脑出血后,人体处于应激状态,体内儿茶酚胺大量分泌,导致包括脑血管内的全身血管的收缩,加重了脑血管管腔的狭窄程度,易引发脑梗死。
  2.1.3 脑出血病人,消化道摄取能量的能力下降,人体动员过多的储备脂肪,血脂增高,形成过多的乳糜微粒,严重的形成脂肪滴,导致血黏度的增加,引起脑梗死。
  2.1.4 高血压脑出血后,血肿破入脑室内的病人,易发生脑梗死。这是因为血液进入脑室后,参加脑脊液循环,进入蛛网膜下腔的血液,在颅底对脑血管进行持续的刺激,导致脑血管痉挛,容易形成脑梗死。
  2.1.5 医源性因素对脑梗死的形成有一定的影响,在手术中,血肿清除后,为了强调减压效果,绝大多数的病人不缝合硬脑膜,手术结束后,皮下的血液经过开放的硬脑膜进入颅内,造成血液及其降解产物对脑的持续刺激,形成脑梗死;以及术中为止血,电灼一些出血的小血管,都是造成术后脑梗死的原因。
  2.1.6 在手术后的早期,为降低颅内压,大量的脱水,使机体的液体总量不足,使血液处于高黏状态,易出现脑梗死。
  
  2.2 预防和治疗
  2.2.1 为预防术后脑梗死的发生,在手术结束前,应尽量地无张力缝合硬脑膜,使皮下和肌肉的血液不能进入到颅内,避免血管受到刺激。
  2.2.2 早期使用血管活性药,对预防和治疗脑梗死均有益。
  2.2.3 48小时内,早期鼻饲匀浆液,既有助于预防上消化道出血,也对脑梗死有预防作用。
  2.2.4 术后早期静脉滴入低分子右旋糖苷,可以使血黏度降低,有利于脑的微循环,并能降低脑水肿和预防脑血栓的形成[1]。
  2.2.5 中医中药对脑梗死的治疗有独到的疗效。复方丹参注射液,可以改善血液流变性,促进纤维蛋白溶解,促使积聚的红细胞解聚,解除脑血管痉挛,增加微循环血流量,改善脑缺氧、缺血状态。自从复方丹参注射液在临床使用以来,对脑梗死的预防和治疗取得了满意效果,在临床已经达成共识,但作为具有强烈抗凝作用的活血化瘀中药,用于治疗以脑出血作为原发病的脑梗死是安全的。首先从理论上讲[2]:高血压脑出血主要发病机制是血管壁的变化,主要与血管压力有关,而与血管内凝血机制无明显关系。活动性出血仅发生在很短的时间内,脑出血后的主要病理生理变化主要与血肿和脑水肿有关,而非出血本身。中医活血化瘀方药作用机理与西药血管扩张剂和抗凝剂不能等同,故中药活血化瘀药物不属禁忌之列。其次,从实践中,已有大宗的临床报道也否定了复方丹参注射液加重脑出血的说法[3]。本组12例病例,均使用复方丹参注射液治疗脑梗死,除1例脑出血面积稍扩大外,其余均未见出血灶的明显扩大,可见复方丹参注射液使用的安全性。
  
  参考文献:
  [1] 邸九虎,高立达.脑损伤后血液流变学变化对微循环影响的临床研究[J].中华神经外科杂志,1994,10:82.
  [2] 杨树�.中西医对中风理论与治则的新认识[J].中国中西医结合杂志,1992,12(2):111.
  [3] 谢道珍.中医药为主治疗出血性中风25例临床观察[J].中医杂志,1993,34(2):92.
  收稿日期:2008-01-03

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