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[摘要]目的：探讨急性左心衰患者应用无创正压通气支持的疗效。方法：研究15例患者在药物治疗的基础上应用无创正压通气1小时后心率、血压、血氧饱和度、平均动脉压、呼吸频率、血气分析的变化，经统计学处理后比较通气前后各指标的差异。结果：13例急性左心衰患者应用无创通气后1小时，心率、血压、血氧饱和度、平均动脉压、血氧分压、呼吸频率均有非常明显的改善，而血pH值和PaCO2则无明显变化。结论：急性左心衰早期积极的无创正通气支持能改善左心功能，改善通气血流比值，提高氧分压和血氧饱和度，保证重要脏器的氧供，提高急性左心衰的抢救成功率。
[关键词]急性左心衰；BiPAP；正压通气
文章编号：1009-5519(2008)08-1175-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
急性左心衰是临床内科急症，部分患者合并严重的呼吸衰竭，其关键是氧合功能障碍，如不及时纠正低氧血症，将很快导致全身脏器不可逆的缺氧性损害，诱发脑、肝、肾、肺等多脏器衰竭而死亡。但常规强心、利尿、扩血管、降血压及吸氧等治疗难以在短时间奏效。我院心血管内科在常规治疗的基础上应用无创正压通气治疗15例急性左心衰患者，取得明显效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：15例急性左心衰患者，全部符合《内科学》(第六版)急性左心衰的诊断标准。年龄38～88岁，平均61岁；男12例。女3例；其中原发疾病：急性心肌梗死7例、陈旧性心肌梗死4例、扩张型心肌病2例、风湿性心脏�膜病2例；符合I型呼吸衰竭12例；符合Ⅱ型呼吸衰竭3例；其中4例浅昏迷状态。患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、强迫坐位、咯泡沫痰、两肺满布湿�音或哮鸣音等；心功能NYHA评级均为Ⅳ级。所有患者都经过常规治疗(包括面罩吸氧、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉、平喘等)30min后症状仍未缓解，血气分析达I型或II型呼吸衰竭，血氧饱和度(SpO2)≤90％，即选用BiPAP无创正压通气。
1．2 方法
1．2．1 两组均在常规治疗基础上加用无创正压通气，采用Bi-PAP Harmony S/T型呼吸机(由美国伟康公司生产)。模式：S/丁，备用呼吸频率14次/min；根据患者氧合情况调节呼气压为4～8cmH2O(1cmH20=0.098kPa)；吸气压力由10cmH2开始渐增高至15-20 cmH20以保证患者必需的潮气量；开始氧流量IOL或以上，后根据SpO2,或血气结果进行调整；根据患者病情需要确定通气时间。
1．2．2 观察指标：观察通气前后临床症状、体征变化，如呼吸困难、强迫端坐位、紫绀、肺部�音、意识障碍等；记录患者出入量；多功能监护仪动态观察心律、心率、呼吸频率、血压、Sp02；检测通气前后0.5、l、3 h动脉血气分析。
1．2．3 病情好转标准：呼吸困难症状明显改善或消失；肺部哕音明显减少或消失；血气分析PaO2≥75mmHg，PaCO2≤50 mmHg。
2 结果
应用无创正压通气能迅速缓解急性左心衰引起低氧血症，而使临床症状迅速缓解，生命体症和动脉血气中主要指标均有明显改善，急性左心衰缓解时间明显缩短。无创正压通气后，15例患者中13例(86.7％)的心功能得到改善，由无创正压通气治疗前的Ⅳ级升至Ⅱ～Ⅲ级，紫绀消失，肺部湿哕音、哮鸣音明显减少或仅肺底有少许湿�音，呼吸频率减慢，心率减慢，血压、动脉血气恢复正常。4例意识障碍者，2例(50％)经无创正压通气治疗后30min～2h后神志转清，对答切题；但另2例因粉红色泡沫痰多，上机15min后神志未能转清、咳痰不能、SpO2未改善。改为经口气管插管机械通气。无创正压通气时间最短1h，最长10h，平均(5.32±8.24)h。死亡患者2例因合并严重的心律失常，经抢救无效而死亡。
不良反应经面罩无创正压通气治疗的患者中，主诉腹胀的有3例，予胃肠减压后好转；面部不适感的有2例，无呼吸机相关性肺炎发生。
3 讨论
急性左心衰抢救成功关键之一是改善通气，纠正缺氧，降低肺毛细血管压，增加心输出量。一直以来，机械通气是通过气管插管或气管切开来实施的。然而，该有创通气方法可造成气道损伤、呼吸机相关性肺炎等较多的并发症。近几年来，无创通气在急性左心衰治疗中起到的作用逐渐受到人们的重视与肯定，可迅速改善生命体症和血气指标，还可降低气管插管的几率。本文结果显示，应用无创正压通气能迅速缓解急性左心衰症状，生命体症和动脉血气中主要指标均有明显改善，这些结果与国内外的文献报道一致。使用无创正压通气时，常需较高压力(本组10～20cmH2O)支持通气，以增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与二氧化碳产生量，并增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗；呼气末正压，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气／血流比例，增加肺氧合，有效提高PaO2。无创正压通气治疗急性心源性肺水肿时，应严加观察，避免对患者产生不利影响。在通气过程中，部分患者出现腹胀，面部皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，多无需特殊处理。保持患者半卧位、经鼻胃管胃肠减压可减少腹胀等并发症。我们认为无创正压通气是抢救急性严重心源性肺水肿的一种安全有效的治疗方法。
