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[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)07-0154-01 1病例介绍
患者女性,28岁,因“甲亢术后”反复出现四肢痉挛样抽搐,于2006年12月3日收入院。入院时病人呈急性病容,意识模糊、语言紊乱,对答不切题,全身皮肤无黄染及水肿,无皮下结节,颈部有一条弧形长约40cm疤痕已愈合。突眼征阳性,腱反射消失,四肢肌张力减退。实验室检查:血生化K+3.17mmo/L、Na+132.24mmol/L、Ca++1.6mmol/L、Cl-106mmol/L、BUN5.7mmo1/L、CO�2CP78.2mmol/L、血糖5.6mmol/L、血沉40mmol/L等。患者自2006年10月起自觉多食、多汗、易饥、消瘦到本院住院治疗,确诊“甲亢”行甲状腺次全切除术。术后第三天出现抽搐,持续数分钟或一小时,不伴意识障碍。静脉注射钙剂后症状可缓解。出院后其症状反复出现,伴声嘶、近三天加重。表现烦燥,意识不清,二便失禁。根据病史,实验室检查:血清钙降低血清磷酸盐增高,尿磷酸盐降低,ESP40ml/L,T�3、T�4功能低下。诊断:①甲状旁腺功能减退。②甲状腺功能减退。治疗给予抗感染,补充甲状腺素、钙、磷、调节水电解质酸碱平衡,输同型血支持疗法,观察血压、基础代谢。经用药后病人无出现抽搐,神志转清醒,能进食半流。12月7日发现患者会阴部开始至腹股沟周围有散在较密小水疱疹,当时考虑是否淋球菌感染,即查尿找淋球菌,结果阴性。第二天皮疹很快发展至臀部、背部,呈散在点状水疱疹,给予3%过氧化氢溶液,2‰呋喃西林液清洗、外涂庆大霉素针剂并湿敷。第三天背部疱疹呈大片状融合成片,体液渗出与湿敷纱布粘合,换药清洗创面时,水疱疹表面溃烂脱落背部露出大片状溃疡面,皮肤表面坏死形成,病人痛苦、呻吟。12月10日背部创面双侧达腋后线,上达肩胛骨,下至骶尾部,左侧背部最深感染伤口20×4cm,头、颈、四肢及会阴部散在点状水疱疹表面干燥。病人再次进入浅昏迷状,体温持续在38-38.8℃之间,脉搏88次/分,伴咳嗽、咳痰。给予加强抗感染治疗、补充体液、对症处理。注意防褥疮的护理,胃管鼻饲饮食流质200ml一次,每日四次。导尿停留尿管、定时开放。皮肤用药用2‰呋喃西林液、0.9%NS3%双氧水清洗伤口,改用氯霉素注射液加利福平注射液混合外涂,及用红外线烤灯照射。五天后病人病情好转。神志清醒,对答切题。拔除鼻饲胃管可自行进食,背部皮肤创面干燥,感染控制,疮面结痂,12月21日已愈合。29日患者痊愈出院。
本病例特点为甲状旁腺功能减退、甲状腺功能低下,经补充甲状腺素及钙剂等综合治疗,病人精神一度好转,对答切题,控制抽搐。但因抵抗力低下,引发皮肤感染,大量体液渗出。病情反复,病人再次进入浅昏迷状态。通过输血提高机体的自身免疫力,加强抗感染治疗,固定责任护士,制定严格的护理措施,包括室内环境的消毒,创面局部严格的消毒,清洗,红外线照射、换药。更换局部用药,使感染控制,皮疹愈合治愈出院。该病人皮肤感染进展快,临床开始以散在小点状疱疹为特点,很快破溃、扩散、溶合成片表皮脱落。面积大。皮下组织外露,体液丢失,给护理工作带来一定困难。因此在实际工作中除认真完成随时调整的治疗外,还要有耐心细致的思想工作,认真负责的工作态度,科学周密的护理措施,更是不可忽视的问题。
2护理
2.1制定护理措施:患者神志不清、意识模糊、病情危重并发皮肤感染。责任制护士提出主要护理问题如下:①密切观察病情变化;②生命体征、基础代谢率的观察;③治疗用药的反应;④皮肤的防治;⑤褥疮的预防及护理;⑥饮食护理;⑦二便护理。拟定的护理目标是控制感染,预防并发症。
2.2加强皮肤护理:患者背部皮肤疹大面积糜烂、表皮脱落,处于昏迷状态,给卧床带来一定困难,为预防再感染,促进恢复,我们采取了多种护理措施,为防止糜烂创面受压加强了防褥疮护理,每2h给予翻身侧卧一次,保持创面不受压。用红花酒精大手法按摩骨隆突部位,改善局部组织循环,保持床铺整洁,每日更换消毒床单、停留尿管定时开放,每日用2‰呋喃西林液250ml行膀胱冲洗二次,会阴冲洗二次。背部表皮疱疹溃疡创面每日大换药一次,开始用2‰呋喃西林液冲洗后涂庆大霉素注射液,再用2‰呋喃西林液纱布湿敷。后改用3%过氧化氢溶液消毒,再用无菌生理盐水清洗,后用氯霉素加利福平的注射针剂以1∶1的浓度混合,涂布于创面,再用红外线烤灯照射30min,注意全身其它皮肤的保护。眼睛的护理用25%氯霉素眼水点滴每日二次,湿盐水纱布遮盖,以防患者角膜干燥。
2.3为创造良好的治疗环境,我们采取了保护性措施,谢绝探访,保持室内安静,空气新鲜,医护人员进出病房进行各种操作必须洗手戴口罩、更换隔离衣。每日用紫外线照射空气消毒,消佳净每日擦地二次。
2.4加强支持疗法:维护水电解质的平衡,保证营养供给。由于大片表皮糜烂脱落、体液外渗、体质虚弱,给予输同型血,静脉补液,胃管鼻饲,给易消化吸收的高营养、高热量流质饮食每日4次,每次200ml。皮疹在为期20d的处理及护理过程中终于结痂愈合,病情好转痊愈出院。这体现了科学护理工作的重要。
