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重症肌无力(MG)是由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导的细胞免疫依赖和补体参与的一种获得性自身免疫性疾病。MG的传统免疫治疗包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、丙球蛋白和血浆置换等，虽然可使大多数病人的病情改善，但仍有部分病人对上述治疗无效或不能耐受其不良反应而呈难治性。应用免疫抑制剂可以减少激素用量或替代激素治疗[1]。他克莫司(tacrolimus)是一种广泛应用于器官移植的新型免疫抑制剂，近年来也逐步应用于神经系统免疫性疾病的治疗中[2]，它能抑制炎性因子TNF一a和钻附分子的分泌，诱导和影响Th1和Th2细胞因自改生，最终达到治疗MG的效果[3]。已有多个报道指出，他克莫司对治疗MG患者有安全显著的临床疗效［4－9］。
1 临床资料
在2010年2月至4月期间本单位收治重症肌无力患者6例，男2例，女4例，年龄30～63岁，全身型3例，眼肌型3例，采取激素＋嗅吡斯的明＋他克莫司的治疗方案，他克莫司剂量为1～2mg/d，治疗前后进行体重、血压、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹及餐后2小时血糖测定，治疗后第2、4、6周进行他克莫司血药浓度测定，并观察患者临床症状改变及合并用药的剂量减少情况，包括激素、硫唑嘌呤和嗅吡斯的明。
2 结果
本组病人在治疗1～2周左右诉有主观症状改善，合并用药较治疗前均有不同程度减少，1例在用药第2周出现一过性ALT和AST轻度增高，未经特殊处理1周后转为正常，其余病人均无明显药物不良反应，体重、生命体征、血和尿常规、肝肾功能、空腹及餐后2小时血糖也无明显异常。
3 护理
3.1 提高护士对药物的认识。免疫抑制剂他克莫司在本单位的应用时间很短，护士对于该药物的特性及护理要点认识不足，所以必需进行全员培训，利用业务学习讲课、晨查房、组长查房及跟医生共同查房的多种方式，学习药物的服用、监测、不良反应及护理要点，并要求各护士及时收集重症肌无力患者相关的用药文献资料，了解用药方面的最新动态，对比与移植用药的区别，总结交流工作经验。
3.2 确保血药浓度的有效性。他克莫司治疗MG的常用剂量为2~4 mg/d［10］。在免疫抑制治疗中，患者体内的药物浓度必须达到一个稳定的浓度才能达到其治疗效果，由于他克莫司治疗窗窄［10］，以及药物、食物等会对免疫抑制剂的血药浓度产生较大的影响，应避免这些因素导致免疫抑制剂的血药浓度过高或过低产生药物毒性而影响疗效。因此必须指导患者在空腹或至少在进食前1 h或进食后3 h服药［11］，准时、按量服药，并观察用药后的反应。抽血时间血药浓度监测影响很大，要求护士准确记录服药时间，在服药前15分钟抽血。
3.3 严格用药指引，杜绝用药护理不良事件的发生。护士严格执行用药制度，由药房统一核对配药，病区责任护士再次核对，保证药物使用的安全性、准确性、及时性，保证病人服药到口。每次发药护士检查药物有无残缺、受潮等变质情况，将药单发给患者，并详细介绍药物的作用、副作用及用药注意事项，病人有疑问时及时解决。
3.4 进行规范化护理干预，预防及监测重症肌无力危象。重症肌无力危象指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气[12]。护士从接诊患者开始就持续评估患者肌无力程度、呼吸形态与频率、咀嚼及吞咽功能、语言功能、自理能力、发病史、用药情况等，为患者提供个性化的护理措施。指导患者了解、掌握并积极避免和去除诱发危象的因素，如疲劳、受凉、感染、创伤、情绪激动等，树立信心，积极配合治疗。同时床旁备急救用品，如吸氧装置、气管切开包、心电监护仪等。患者一旦出现吞咽呼吸困难、气道分泌物增多等症状多为危象先兆，要及时报告医生给予有效处理。
3.5 不良反应的观察及护理
3.5.1 肝肾毒性的观察与护理。他克莫司口服时较为安全，不良反应多发生在静脉给药时，小剂量他克莫司在MG患者身上显示出良好的耐受性及相对安全性，长期应用或许可以减少激素的用量[13]。但大剂量他克莫司具有严重的肾毒性，因此建议即使给老年人小剂量应用时亦应持续监测患者血药浓度[13]。严密观察患者肝功能的检测报告，观察肝功能损害的症状。根据医嘱应用保肝药物及调整免疫抑制剂，同时注意药物对免疫抑制剂的影响，饮食上应给予优质高蛋白、高维生素、低盐饮食。
3.5.2 高血糖的观察与护理。高血糖是免疫抑制剂的常见不良反应，尤其是在血药浓度高于10μg/ml时更应引起注意，一旦出现了较为严重的临床症状则应减量或停药［10］，另一方面，大剂量激素应用也可能成为高血糖的诱因。本组2例患者出现用药后高血糖，根据医嘱严密监测血糖及应用胰岛素，严密观察应用胰岛素的不良反应，护理上让患者保持良好的心理状态，因紧张、焦虑会导致激素分泌增高，血糖升高。2例患者血糖均得到有效控制。
3.5.3 中枢神经系统的观察与护理。他克莫司的神经毒性作用,在治疗剂量下可以引起部分患者震颤及感觉异常，多数情况下为较温和并有一定自限制，极少数情况下可以出现失语、共济失调、思维混乱，严重时可出现癫痫发作［11］，护士要告知患者及家属采取安全措施，防止意外发生。本组患者均未出现以上症状。
3.6 出院指导。出院之前护士向患者及家属反复交待出院后的饮食、休息、活动及用药的注意事项，使患者认识到正确用药的重要性和必要性，强调按时、按规定服药。交待复查血药浓度注意事项及随防时间。
4 讨论
制定相关护理指引及制度，要求护士必须严格准确执行，对护士进行有关服用他克莫司知识培训，对病人进行个性化健康教育，提高患者用药的依从性和自觉性，同时要密切观察患者用药后的反应并，建立他克莫司用药监测和随访记录，保障用药安全及有效。
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