2018脊髓损伤新突破【急性中央性颈脊髓损伤综合征(附30例报告)】

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  【关键词】 颈椎;脊髓损伤      急性中央颈脊髓损伤在各种急性不完全颈脊髓损伤中最为常见,其临床特点是上肢功能障碍明显而下肢功能障碍较轻或无,痛觉和温度觉在损伤平面以下消失或减退,但位置觉、振动觉等深感觉存在。急性中央颈脊髓损伤以过伸型多见,绝大多数以非手术治疗为主,且愈后良好。伤前存在发育性或退行性病变及老年患者,脊髓功能恢复差,证实有致压物或不稳定因素存在应及时采取手术治疗。我院自1990~2006年16年间共收治急性中央颈髓损伤30例,现对其诊断和治疗问题进行讨论。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料 男27例,女3例。年龄25~76岁,平均50.5岁。其中35岁以下者16例,30~50岁8例,60岁以上6例。受伤至就诊时间为30 min~15 d。受伤原因:交通事故伤17例,高空坠落伤8例,跌伤3例,打击伤2例。损伤机制:颈椎过伸损伤 26例,屈曲型损伤3例,压缩型1例。
  1.2 临床表现 上肢型24例,肌力2~4级。四肢型6例,上肢肌力0~3极,下肢肌力3~4级(上肢症状重于下肢)。损伤平面以下痛觉、温觉消失,深感觉、位置觉存在。其中发生膀胱功能障碍1例。
  1.3 影像学检查 所有的患者均拍摄正、侧位X片片,除1例枢椎齿状骨折而无移位外,均未骨折、脱位。表现为颈椎侧位曲度不佳,6例椎体间隙变窄,9例椎体不同程度增生,2例椎间隙前方增宽。14例行CT或MRI检查中,10例存在退行性病变,4例为后纵韧带骨化,2例为椎间盘脱出压迫硬脊膜。
  1.4 治疗 非手术治疗27例。根据伤情采用枕颌牵引或颅骨牵引,6~8周改用颈托保护4周。伤后即开始使用大剂量脱水剂和激素治疗(如甘露醇和地塞米松),以消除脊髓中央管水肿。根据动物实验证明脊髓水肿可持续2~3周,故脱水剂一般应用2~3周。此外,配以神经生长因子、Vit B�1、 B�12�等神经支持药物。手术治疗3例,均为四肢型患者,采用颈椎前路椎间盘切除加植骨融合术。
  1.5 结果 随访时间 2个月至15年。非手治疗27例中,绝大多数患者伤后1~2周神经功能即开始有明显的恢复,23例双上、下肢肌力恢复5级,3例双上肢肌力2~4级,双下肢恢复正常,1例残留轻度的手内在肌功能障碍。恢复差者均为四肢型和年龄大的患者。
  
  2 讨论
  
  急性中央型颈脊髓损伤综合征的临床特点及发病机制是伤后查体上肢感觉和运动障碍重于下肢,痛觉和温度觉在损伤平面以下消失或减退,但位置觉、振动觉等深感觉存在。颈部过伸或过屈损伤时,脊髓椎管前后侧受到挤压,导致脊髓中央管周围的出血和水肿,且脊髓中央的灰质首先受累。灰质系由神经细胞的轴突与触突组成,组织结构较脆弱。另外,在脊髓结构上脊髓丘脑侧束传导痛觉和温度觉,并经白质联合至对侧,而皮质脊髓束的排列为内侧属上肢,外侧属下肢,故脊髓中央病变将影响痛觉和温觉,影响上肢肌力较重,但传导位置觉、深感觉、振动觉的薄束楔束很少受累[1]。
  急性中央型颈脊髓损伤多为过伸力所致,占颈脊髓损伤发病机制的40%~80%[2-3],以往称为颈椎过伸型损伤,这种无骨折脱位的脊髓损伤中病理改变多以水肿病变为主。因此,急性中央型颈脊髓损伤多主张以非手术疗法为主。Schneider等[4]认为如以明确诊断则手术应视为禁忌。理由一是在正确保守治疗下神经功能多可自行恢复;二是椎管内无梗阻,不需手术减压,因手术有可能加重原有脊髓损伤。我们认为,对于神经功能恢复无进展、脊髓存在持续致压因素以及颈椎不稳定患者应考虑手术。MRI检查不仅可清晰显示脊髓组织内病理改变,而且对指导治疗及愈后判定具有重要的意义。证实有突出的椎间盘、骨折片或血肿致压物如存在应及时实行减压术,而对于颈椎不稳定的应通过手术重建颈椎稳定。
  急性中央型颈脊髓损伤的预后除与诊治的及时正确外,还与脊髓损伤程度及患者年龄有关 。如以出血和坏死为主的预后则较差,而以水肿病变为主的功能恢复较满意,上肢型损伤其预后比四肢型损伤明显占优。老年患者椎动脉已开始硬化变窄,对脊髓的血供减少,从而使脊髓组织处于相对缺血环境。另外,老年患者多有不同程度的颈椎退行性病变,导致颈椎管狭窄,较小的暴力即可造成严重损伤[5]。因此,我们认为,对于40岁以上患者的颈部损伤,应考虑到椎管内原发性病变对脊髓损伤,应尽早行CT、MRI检查,以早期诊断和处理,并根据脊髓损伤原发病变来源和程度,而选择合适的治疗方案。
  
  参考文献
  1 丘耀元,丘靖,杨达正,等.急性中央性颈脊髓损伤综合征(7例报告).骨与关节损伤杂志,1997,12(1):39.
  2 蒋振营,翟明玉,侯江伟,等,无骨折脱位颈脊髓损伤56例临床分析.中国煤炭工业医学杂志,2006,9 (4) :386.
  3 胥少汀,刘树清,等. 颈椎损伤的类型与中央型及前脊髓损伤的关系.中华骨科杂志,1983,3:77.
  4 SchneiderRC,Cherry G,Pantck H.The syrdrome of acutecentral cerrical spinal cord injury:withspecialreferenceto the mechanisms.Involveclinhyperextension injuriesofcervicalspine. JNeurosurg,1954,11:546.
  5 ShrosbreeRD.Acute central cervicalspinal cord syndrome:aetiology,age incidenceand relationshiptoorthopaedicinjury.Paraplegia,1990,71:18.

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