小儿支气管异物36例误诊分析 小儿支气管异物 症状

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  [摘要] 目的:探讨小儿支气管异物误诊的临床特点及早期诊断问题,并指导临床。方法:回顾分析36例误诊的支气管异物的临床特点及误诊原因。结果:36例分别误诊为支气管肺炎13例,喘息性肺炎13例,呼吸困难待查1例,胸腔积液1例,支气管肺炎并肺气肿4例,急性喉炎4例。确诊平均时间为10 d,最迟达2个月,均通过纤微支气管镜取出异物治愈。结论:小儿支气管异物误诊率高,家长缺乏健康教育知识,往往把患儿送到儿科,儿科医生又对气管、支气管异物的病理变化认识不足,认为异物在支气管内应引起窒息等是误诊的重要原因。所以对于反复咳嗽伴气急、喘息、发热的患儿,如正规抗感染治疗效果不佳或病情反复、迁延,虽然否认异物吸入史,也应高度警惕是否存在支气管异物可能,及时行纤维支气管镜检查。
  [关键词] 支气管异物;诊断;小儿;误诊
  [中图分类号] R725.6 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-145-02
  
  支气管异物如有明确吸入史、典型症状、体征和胸部X线检查,诊断支气管异物不难,但由于患儿年龄小,主诉不清,吸入史不明确或医生询问病史不完整,以及发生临床症状早期与其他呼吸道疾病相似,尤其并发症症状较突出,常引起临床误诊或迟诊,使患儿得不到及时的治疗。据统计,误诊率为20%[1],且误诊时间越长临床表现越复杂,更容易造成治疗上的困难。误吸异物严重可危及生命,故及时、准确诊断和治疗至关重要。现将本科1996年1月~2009年6月误诊的支气管异物36例分析如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  入组36例中,男20例,女16例,男女之比为1.25∶1,年龄最小6个月,最大9.5岁,病程2 d~2个月。
  1.2 临床表现
  36例中,以咳嗽为主要表现,伴随症状:气急12例,喘息10例,发热8例,胸痛6例。查体:湿�音11例,鼻翼煽动、吸气三凹征阳性15例,局部呼吸音低9例,哮鸣音8例。胸透:有纵隔摆动11例。X线摄片表现:早期大部分正常,1周左右出现右侧肺气肿8例,肺不张11例,双肺纹理扩散模糊10例,胸腔积液1例。
  1.3 入院诊断
  支气管肺炎13例;喘息性肺炎10例;呼吸困难待查1例;胸腔积液1例;支气管肺炎并肺气肿4例;急性喉炎4例;咳嗽变异性哮喘3例。
  1.4治疗经过
  入院后均予抗感染及对症治疗2 d~2周,患儿症状及体征未见好转,经过反复追问病史,12例有异物吸入史,9例否认,但经过耳鼻喉科纤维支气管镜检查均取出异物治愈。取出异物有葵花籽壳残渣13例,瓜子5例,花生米5例,玉米粒4例,管状塑料笔帽2例,果冻4例,项链上珍珠3例。其中右侧支气管异物28例,左侧8例。
  2 结果
  36例分别误诊为支气管肺炎13例,喘息性肺炎13例,呼吸困难待查1例,胸腔积液1例,支气管肺炎并肺气肿4例,急性喉炎4例。患儿平均确诊时间为10 d,最迟2个月,均通过纤微支气管镜取出异物治愈。
  3 讨论
  3.1 误诊原因
  ①患儿多生活在农村,或为进城务工子女,居住环境差,家长疏于照顾,较大儿童因害怕挨骂而隐瞒病史,婴幼儿太小,不会表达,故异物吸入史不详。②首诊医师问诊不详,查体不仔细。③经诊医生对呼吸道异物临床表现缺乏认识和经验,对气管、支气管异物的病理变化认识不足,认为异物在支气管内应引起窒息等;又由于花生、瓜子等植物性异物含游离脂酸,对黏膜的刺激性大,容易引起弥漫性炎性反应,且异物存留时间愈久,反应愈重,故易将炎症等并发症当作病因治疗,久治不愈。④X线胸片或胸透检查报告阴性,异物引起的症状不明显或不典型时,轻易排除呼吸道异物;因瓜子、花生类X线透视不能显示异物阴影,特别是气管异物、细小异物或管状透明异物未造成呼吸道阻塞时,阳性率特别低,因此,常导致临床误诊。⑤基层医院由于条件所限,没有纤维支气管镜,不能得到及时的检查也是误诊原因之一。
  3.2 诊疗体会
  ①病史最重要,应详细追问异物吸入史或异物接触史,以及痉挛性呛咳、剧烈阵咳、气急、发绀、声嘶等症状,尤其是进食或玩耍中突然发生上述症状者应高度怀疑。②X线报告肺不张、肺气肿、纵隔摆动等现象,即使异物进入史不详,也应警惕异物存在。③对有明确异物吸入史的患儿,即使X线检查多次为阴性,仍不能放弃气管、支气管异物的诊断,应结合临床症状和体征综合分析,如听诊哮鸣音、呼吸音减弱,应警惕异物存在。④对反复发作肺炎、肺不张、肺气肿或迁延性肺炎而治疗效果不佳者,应怀疑有气管、支气管异物。⑤疑似病例,及时请耳鼻喉科医生会诊,做纤微支气管镜检查和治疗。利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变,还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率[2]。临床危急患儿,除特殊情况外(如术前进食、患儿全身情况衰弱、有先天性心肺疾病等),异物应及时全部取出[3],及早治疗。总之,气管、支气管异物的预防重在宣传,对3岁以上儿童最重要的是进行健康教育和卫生知识宣传,让家长及相关人员认识到其危害之大,了解哪些食物和玩具是危险的;对3岁以下的小儿,不要给食花生、瓜子、豆类等;家中果核类食物及药丸,要放到小儿不易拿取的地方;进食时不要逗弄小儿哭笑、打闹、嘻戏。幼儿园、小学老师要加强健康教育,教育儿童不要把小的物品含在嘴里玩耍。阵发性呛咳是气管、支气管异物的主要特征,医务人员高度的责任心和全面的专业知识是正确诊断和治疗的关键。
  
  [参考文献]
  [1]阎承先.小儿耳鼻喉科学[M].天津:天津科学技术出版社,1983:425-444.
  [2]沈晓明,王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:261.
  [3]孙长兴, 阎承光.小儿气管支气管异物的临床诊断及治疗原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1985,20(3):146-147.
  [4]刘菁,谢盈,蒋家澧.小儿气管、支气管异物临床诊治体会[J].中国医药导报,2008,5(36):119-120.
  (收稿日期:2010-03-02)

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