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【摘要】目的：探讨急性脑卒中并发2型糖尿病的预后与空腹血糖水平的关系。方法：根据入院时的空腹血糖水平将急性脑卒中并发2型糖尿病的157例患者分为3组，空腹血糖分别为7.8~11.0 mmol/L组，11.1~16.7 mmol/L组，≥16.8 mmol/L组，都给予强化胰岛素治疗。观察空腹血糖与病情及预后的关系。结果：急性脑卒中并发2型糖尿病患者以脑梗死多见。入院时空腹血糖＜16.8 mmol/L者，病情多较轻，血糖≥16.8 mmol/L者，重症者多，预后差。结论：急性脑卒中并发2型糖尿病患者临床症状的轻重及预后与入院时空腹血糖水平高低有关。若空腹血糖≥16.8 mmol/L者，提示脑组织损害范围较广，病情严重。所以，控制好血糖是预防和治疗其并发症的关键。
【关键词】急性脑卒中；2型糖尿病；空腹血糖；预后；胰岛素
文章编号：1009-5519（2008）23-3508-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题。急性脑卒中并发2型糖尿病在神经科常见。据流行病学调查，糖尿病患者较非糖尿病人群患缺血性卒中的发病率提早10~20年，发病率高2~4倍。现将空腹血糖在不同水平时对急性脑卒中并发2型糖尿病患者病情的转归情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象：我科从2001年1月~2007年8月共收治的急性脑卒中并发2型糖尿病157例，男76例，女81例，年龄47~85岁，平均65.4岁，其中>55岁137例，占87.3%。病程：发生急性脑卒中前有2型糖尿病史125例，占79.6%，其糖尿病病程在10年19例，急性脑卒中前无糖尿病史32例，占20.4%。55岁以后发病137例（87.3%）。所有入组患者无明显肝、肾、心功能不全，均经头MRI或CT证实为急性脑卒中。都合并2型糖尿病，其糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准，排除应激性血糖升高，均确诊为2型糖尿病。头MRI或CT发现脑梗死109例（69.4%），脑出血48例（30.6%）。全部病例均在入院后3天内查空腹血糖为7.8~33.6 mmol/L，其中意识障碍、大小便失禁42例，偏瘫79例，失语27例，伴高血压71例，伴高脂血症41例，伴酮症酸中毒2例。
1.2 方法：所有入组患者在住院期间均给予强化胰岛素治疗，将空腹血糖控制在4.3~11.1 mmol/L，同时予以吸氧、限制热卡、调控血压、脱水剂降颅内压、改善循环、抗感染，调整水、电解质、酸碱平衡等基础治疗措施，并辅以神经营养药及康复治疗，观察患者病情转归的情况。
2 结果
基本痊愈和明显好转81例，占51.6%；好转37例，占23.6%；无变化及死亡39例，占24.8%。血糖水平与预后的关系：入院时空腹血糖为7.8~11.0 mmol/L 77例中基本痊愈和明显好转59例（76.6%），好转17例（22.1%），无变化1例（1.3%），无死亡。血糖为11.1~16.7 mmol/L 35例中，基本痊愈和明显好转18例（51.4%），好转12例（34.3%），无变化3例（8.6%），死亡2例（5.7%）；血糖≥16.8 mmol/L 45例中，基本痊愈和明显好转4例（8.9%），好转8例（17.8%），无变化12例（26.7%），死亡21例（46.6%）。
3 讨论
糖尿病是脑血管病的主要危险因素之一，而急性脑血管病则是糖尿病死亡的重要原因，必须引起高度重视。据报道糖尿病患者的脑血管病发生率较无糖尿病者多2倍[1]。本组资料中可见急性脑卒中并发2型糖尿病患者患病率无明显性别差异，以脑梗死多见，其次为脑出血。本组脑梗死109例（69.6%），脑出血48例（30.4%）。糖尿病合并脑血管病的临床特点以老年人多见。本组资料可见急性脑卒中并发2型糖尿病患者的病情转归及预后与入院时空腹血糖水平的高低有关。入院时空腹血糖为7.8~16.7 mmol/L者，预后较好，而血糖≥16.8 mmol/L者，预后差，且病死率（46.6%）明显高于前者。后者病死率高是因为血糖升高程度与疾病严重程度一致[2]。糖尿病合并脑血管时若血糖水平≥16.8 mmol/L，提示脑组织损害范围较广，病情严重，是急性期预后不良的指标之一[3]。高血糖，即使轻度的高血糖，对机体都是有害的。据报道发生急性脑血管病后高血糖不仅临床表现病情重和脑缺血性损害范围大，而且对脑血管病短期预后也有不良影响。因为：（1）血糖的升高导致葡萄糖、血脂、蛋白质代谢紊乱，脑血流自动调节受损，使局部脑血流下降。（2）高血糖有加重脑梗死的作用，因脑梗死急性期由于脑组织缺氧，过高的葡萄糖发生无氧酵解，使得局部脑组织乳酸丙酮酸的浓度升高。（3）糖尿病时红细胞聚集性增强，血液黏稠度增高，变形能力减弱。（4）血糖明显升高者诱发酮症酸中毒或其他全身并发症。（5）高血糖可使ATP的再生被破坏，致使钠泵功能障碍，造成细胞内水肿[4]。以上因素促使糖尿病时血液处于高凝状态，加重微循环障碍，导致斑块和血栓的形成，促使脑梗死的发生发展[5，6]。同时对于脑出血患者，也造成脑组织缺血缺氧，加重细胞内水肿，使病情加重。因此鉴于以上因素，建议对于急性脑卒中并发2型糖尿病的患者，给予强化胰岛素治疗控制血糖，因胰岛素强化控制血糖治疗能显著改善危重患者的预后，其机制可能与胰岛素非降糖作用，特别是与抗炎作用有关[7]。另外，有人提出胰岛素通过抗炎机制而发挥作用，其机制可能为[8]：抑制炎性因子的产生与释放，如抑制NF-kB、活化蛋白质（AP-1）和早期生长反应因子（Egr-1）这3个重要的转录因子；增加抗炎因子白细胞介素4（IL-4）、IL-10的合成与释放，促进一氧化氮的生成；抑制氧化应激和活性氧簇（ROS）生成。因葡萄糖具有促炎、促血栓形成、增加氧化应激和促炎因子生成的作用，故胰岛素降低高血糖也就间接起了抗炎作用。
高血压、高血脂也是增加脑血管病的重要危险因素，本组有71例同时合并高血压，41例同时合并高脂血症。高脂血症是老年糖尿病最早并发症，所以，监测和控制好血糖是控制糖尿病患者合并诱发血管疾病的关键所在，糖尿病的大血管病变是引起糖尿病患者死亡的重要原因。已有糖尿病患者需经常检查心脏和血管的情况，以便及早对其进行预防和治疗。同时要注意高血压、高血脂等合并症的治疗，减少脑血管病的危险因素。因此，早期预防和治疗糖尿病的大血管病变，特别是脑卒中和冠心病，有利于降低糖尿病的死亡率，延长糖尿病患者的寿命。
参考文献：
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收稿日期：2008-07-22
