【www.zhangdahai.com--群众路线心得体会】
在江城武汉，乃至中南地区，同济、协和这两家医院的名气颇大。今年4月和8月，中国惟一的脑死亡研究机构――华中科技大学同济医院脑死亡协作组分别对这两家医院的两位男性病人做出了脑死亡的判定。
报纸、杂志、电视、网络等各种媒体都对此给予了高度关注，并对脑死亡问题进行各种各样的讨论。虽然在这些讨论中，有很多观点和认识都还存在分歧，但正是通过广泛的讨论使得老百姓开始直视脑死亡、思考脑死亡和认同脑死亡。可以说，我国脑死亡相关知识的普及性工作已迈出了关键性的一步。人类对自身生与死的认识总是在不断发展的，比如近来人们议论较多的脑死亡。
脑死亡自古就存在，只是没有被当时的人们所认识，更何况它在当时并不成为一个问题。举个简单例子：在医学欠发达地区，或在医学领域出现呼吸机、现代危重症支持疗法之前，如果有一个人从高处跌落后严重损伤大脑，造成了全脑功能不可逆转和永久丧失（也就是现在所说的“脑死亡”），但由于没有现代抢救技术，这位脑死亡者的心跳、呼吸便会很快地停止。这种容易让人看得见、摸得着（即具有很好的公示性）的心跳、呼吸停止，自然成为了千百年来人人皆知的死亡评判标准。
上世纪50年代，随着维持呼吸技术的迅速发展、循环支持理论和治疗学的进步，医生们能够处理很多危重病人。这些技术无疑使一些重病人获得新生，而脑死亡的争论由此而起。因为脑死亡者在呼吸机的支持帮助下，其心跳可以微弱地保持。那么，这种“脑死心不死”的情形究竟意味着什么？
一、“脑死亡”概念的来龙去脉
1959年，两名法国医学家在对23名深度昏迷者的临床观察中发现，这些病人因脑外伤、脑血管疾病等呈现出全脑器质性损伤、无自主呼吸、脑干反应消失、脑电波长时间呈平直线，但在呼吸机的帮助下，其心跳可以维持。根据这项研究，1966年，国际医学界正式提出了“脑死亡”的概念。两年后，也就是1968年，美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会明确界定了脑死亡概念并制定了人类第一个脑死亡标准――哈佛标准。这一标准很快得到了医学界的广泛认同，目前绝大多数国家实行的脑死亡判定标准均是以哈佛标准为蓝本。
目前，全世界已有80多个国家和地区承认脑死亡的诊断标准。
2002年10月，中国卫生部脑死亡法起草小组披露了中国脑死亡标准（第三稿）。该标准比国际标准更严格，其原因是为了更符合中国的国情，因为我们对传统的心脏死亡标准有相传几千年的严重心理依赖，要真正接受一个新的观念需要一个过程。
二、心脏停跳不再是死亡的惟一标准
随着科学技术的飞速发展，人类对心脏功能活动理解的不断加深，特别是大量生命支持技术、仪器、药物的运用，心脏复苏和心脏移植技术的发展，心脏在生命活动和死亡标准中的权威地位已经彻底动摇。
1. 心脏跳动具有自律性：心脏的收缩活动起始于窦房结发出的电冲动，而交感和副交感神经可通过改变窦房结冲动发放的频率，对心脏活动进行调节。已经证明，即使在缺乏神经支配的情况下，心脏的舒缩活动仍然可以继续。这是因为心脏起搏点可按一定节律自动产生兴奋，不需要依赖于神经中枢的指令。只要保证内环境的相对稳定，没有神经支配的心脏在一定时间内仍能产生节律性兴奋和收缩活动。
2. 换个心脏，生命仍可延续：1967年，南非外科医生Barnard首次成功实施同种异体心脏移植手术。此后，移植医生不断尝试改进心脏移植术式，减轻术后并发症，延长病人存活时间，提高病人生活质量。现在，心脏移植在发达国家已经成为常规手术。以美国为例，2002年进行的心脏移植就有2154例。到目前为止，我国已实施100余例，其中包括同济医院6例。心脏移植的蓬勃开展，不仅挽救了大量终末期心脏病病人的生命，从某种意义也进一步表明心脏功能的丧失已经不再是生命终结的标志。
3. 死而复生并非医学奇迹：少数病人心跳停止，经心电图检测证实无心电活动，然而在观察一段时间或是给予心外按压后，心跳又能恢复。这种情形并不是死而复生，而是心脏停止跳动后得以复苏。所以用心跳停止作为死亡判定标准不再科学、不再严谨。当然，这样的个例很少，但仍然不容忽视，因为这是涉及到判定个体生死的问题。
由此可见，心脏停跳不再构成对人体整体生命的威胁。心脏的自律性、可复苏性和可置换性三大特点，使它失去了作为死亡判定标准的权威性。
三、脑死亡标准的科学依据
脑死亡作为死亡判定标准的理论基础是：①大脑在维持生命活动中处于主导地位，脑干对自主呼吸、心血管活动有重要调节作用；②从目前科学水平来看，神经细胞不具备自我修复能力，一旦发生损伤就会引起相应功能永久性丧失；③既然神经系统高位切断后不能自我修复，也就无法考虑用移植技术来替换坏死的神经中枢。
2001年7月，国内多家媒体曾同时荒唐地报道了一条令人震惊的消息：“美国医生怀特赴乌克兰操刀换人头”。这一消息，无疑是人类历史上最大的假新闻。美国学者怀特的确是在从事大脑移植方面的研究，1970年，他将恒河猴的大脑移植给另一只恒河猴，术后受体存活8天。但他所做的是在保留受体大脑的基础上进行移植。这一手术纯粹是血管吻合，只是恢复移植大脑的血供，保证移植大脑的存活，除了共享同一个循环系统外，移植大脑与受体之间没有任何功能联系，它们仍然是独立的两个部分。即使是真正意义上的大脑移植，由于横断平面上下的神经细胞无法建立有效的联系，因而与高位截瘫有些类似，大脑虽然有功能，但无法指挥躯干四肢的运动和感觉。神经系统高位切断后不能自我修复，目前仍是医学界公认的难题。
此外，正常状态下大脑属于免疫特赦器官，有血脑屏障的保护，一般不会有免疫细胞浸润，但脑移植后，血脑屏障是否还具有保护作用，大脑是否还处于免疫特赦状态，这就不得而知了。因为脑内的很多核团在功能上具有惟一性，而且有些核团是维持生命活动必须的，例如呼吸调节中枢。所以，一旦脑组织发生排斥反应，后果要比其他脏器严重得多，甚至是致命的，更何况神经细胞的不可修复性决定了排斥损伤只可能不断叠加，不会逆转。所以，大脑移植在相当长的时间内都不可能取得实质性进展。
脑的统领性、不可恢复性和不可置换性三大特征决定了脑死亡＝死亡。
这里，让我们结合我国首例标准脑死亡判定来具体说明。
2003年4月10日，在家属同意下，同济医院脑死亡协作组实施了中国内地严格意义上的首例脑死亡判定。判定对象61岁，男性，因脑干出血而呈深昏迷状态，无药物中毒、代谢性疾病等病史。按照《我国脑死亡判定标准（第三稿）》对其实施脑死亡判定，结果显示：脑干反射消失、自主呼吸停止、脑电图平坦、脑血流停止。12小时后重复检查一次，两次结果完全一致，符合我国脑死亡判定标准。
四、走出误区，正确认识脑死亡
脑死亡不是植物人 脑死亡是死亡判定的标准，是与心脏死亡对应的一个概念，它关注的是对死亡判定的合理性、准确性、可行性。脑死亡判定的对象是可能处于脑死亡状态的个体，整个过程必须由获得授权的医师实施。植物人可以是大脑皮质以及白质神经细胞的广泛性的损害以致大脑皮质功能受损的结果，也可以由间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害或多个部位的混合性损害引起，但延髓的结构和功能仍然保持完好。植物人对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠－觉醒周期，丘脑下部下脑干功能基本保存。植物人状态与脑死亡最根本的区别就在于植物人有自主呼吸，而脑死亡者无自主呼吸。
脑死亡不是安乐死 安乐死是指某些终末期疾病病人在无法忍受病痛的情况下，自愿放弃生存的权利，主动要求医务人员帮其尽快结束生命。安乐死必须由获得授权的专业医师来实施，其前提条件是法律上认可安乐死。安乐死与脑死亡的根本区别在于：①安乐死实施是应生者的要求，而脑死亡判定是对死者死的认可；②安乐死有伦理学争议，而脑死亡有伦理学支持；③安乐死仅在少数国家受到法律保护，而脑死亡已得到普遍认可。
脑死亡判定以生命自主权为前提 生命自主权是指每个人都有选择自己生存方式的权利，而这一权利并不会因你是否健康而改变。任何需要进行脑死亡判定的个体，都必须在生前以书面形式明确表示愿意接受脑死亡判定，或是由其父母、配偶及子女共同做出决定。家属决定可视为生命自主权的自然延伸。也就是说，任何医务人员都不能擅自对病人进行脑死亡判定，除非获得病人及其家属许可。
并非所有医院、医生都有权实施脑死亡诊断和宣判 由于脑死亡判定对医生技术水平及医院的设备条件均有严格的要求，故实施脑死亡判定的医生需获得授权，而且医院应具有一定的硬件条件。在授权医院中，对有权进行脑死亡判定的医生也要经过严格考核，一方面要有较高的专业水准和丰富的临床经验，另一方面必须具有很强的责任心和良好的医德声誉。普通医生并没有下脑死亡判定的资格和权力。例如在英国，如果很有把握推测某一个器官捐献卡持有者已经发生脑死亡，须请至少两名由英国皇家医学会授权、持有脑死亡判定执照的医生来对其进行最后的脑死亡判定。他们各自独立进行检查，做出独立的书面结论。经过一段时间观察后，需重复检查一次，如果两者结论无差异则可做出最后判定。但如到场的医生不足两人，则判定不能进行。美国和德国也是要求两名医生同时进行判定，中国香港、韩国和日本均只要求一名医生。
我们对首例脑死亡的判定，是在其妻儿及20多位亲属经医生解释后表示同意的前提下进行的，但随着新闻事件的披露，其家属受到了来自方方面面的指责。而第二例的判定虽与首例脑死亡判定仅隔4个月，但这一次的判定申请是由病人家属主动提出的。因为他们在了解了有关脑死亡的知识后认为，明智的选择应该是放弃毫无意义的抢救治疗，这既是对脑死亡者本人的尊重，也是对科学的尊重。同济医院脑死亡协作组按照卫生部颁布的脑死亡标准，与协和医院医生及病人的妻子、儿子、哥哥及表弟一起对这位46岁的深度昏迷者进行认真的观察，最终判定已经脑死亡。于是，为他拔掉呼吸机。5分钟后，其心脏停止跳动。
说实话，在推行“脑死亡”科学知识进程中，我们做好了“苦战”的准备，而民众的觉悟让我们对自己的工作充满了信心。最近，福建、广东等地的一些病人家属先后来电主动要求我们协助进行脑死亡判定，体现了脑死亡判定的社会需求性，也表明我国公众开始接受脑死亡概念。而据我国一知名网站开展的一项关于“脑死亡”的调查，持同意“脑死亡就是死亡”观点的比例高达61.38%；调查还表明，“脑死亡”观念在较高文化程度者中拥有良好的社会基础。
我们有理由相信，“脑死亡＝死亡的科学概念”将会为更多的民众了解和接受。
补白：华中科技大学同济医学院同济医院脑死亡协作组于2000年成立。该小组成员包括同济医学院基础部神经解剖及生理方面的专家，以及同济医院ICU、神经内科、神经外科、器官移植、麻醉等临床科室的教授。从2003年4月起，该小组已协助进行4例脑死亡标准判定，为今后脑死亡判定标准的实施和脑死亡立法奠定了实践基础。
陈忠华教授：1985年毕业于同济医科大学，1996年获英国剑桥大学博士学位，主攻外科学、器官移植学、免疫学、医学伦理学和医学立法问题。曾任英国剑桥大学高级研究员，现任国家教委长江学者奖励计划特聘教授。
