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1 病例介绍 患者，女，38岁，发热、咳嗽、盗汗及消瘦42天。患者曾于8个月前因尿毒症在外院行右肾移植术，术后一直服用“环孢菌素A及强的松”等抗排斥药物，住院4个月，出院1周后复查肝功能，乙肝病毒标志物阳性，拟诊断“乙型病毒性肝炎”再度住院。治疗过程中出现发热、咳嗽及盗汗，胸片示两肺粟点状阴影，大小密度一致，分布均匀，以两中上肺野为主，诊断为急性血行播散型肺结核，转科前肝功能ALT 75 U/L，TBIL 54.6 ?滋mol/L，IBIL 32.2 ?滋mol/L，TP 44 g/L，ALB 27 g/L。消瘦、面色晦暗，全身皮肤轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双肺听诊（-），无干湿性�音及胸膜摩擦音。腹饱满，右肋弓下可见一长约10 cm的手术疤痕，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。因患者肝功能异常一直未行抗痨治疗，仅予护肝治疗。期间每周复查一次肝肾功能，黄疸指标明显下降，转氨酶无明显好转。入院2周后肝功ALT 131 U/L，AST 196 U/L，TBIL 28.9 ?滋mol/L，IBIL 18 ?滋mol/L。病程中无头痛、呕吐、精神神经症状。患者入院3周曾诉右侧肢体麻木、无力，持续约5~15 min后自行恢复，每日发作2~3次，未引起重视。1~2日后突然出现右侧肢体活动障碍伴言语障碍，无头痛呕吐、大小便失禁及肢体抽搐等。查体：神清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，鼓气、吹哨动作障碍，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅰ级，肌张力减低，持续15 min后自行恢复。急行头颅CT示左侧内囊后方见小片状低密度影，边缘模糊。诊断为脑梗死（TIA）。予扩张脑血管、抗凝及营养脑细胞等治疗。治疗2周后，患者右上肢肌力恢复至Ⅳ级，右下肢完全恢复。复查胸片示急性粟粒型肺结核明显吸收好转。期间多次复查肝、肾功能均在允许范围（正常值2倍以内）。患者好转带药出院，定期随访。
2 讨论
本例患者起病前有多次TIA发作史，静态起病、意识清楚，神经系统定位体征明显，生命体征平稳。CT片示左侧内囊后支及外囊后方见小片状低密度影，边缘模糊。患者年龄较轻，既往无高血压、冠心病及糖尿病史，因器官移植术后，有长期服用免疫抑制药物史。住院期间监测血压均在正常范围，多次查血糖、血黏度、血流变亦正常。脑梗死原因主要考虑与结核所致结核性脑动脉炎，使管腔变细、狭窄及闭塞，导致急性脑血液循环障碍，使脑供血不足、脑血栓形成。如对结脑症状的急性粟粒型肺结核患者常规行CSF检查，结果20%符合结脑的诊断。因此，粟粒型肺结核CSF应列为常规检查，可获早期诊断，从而早期治疗，以免病情恶化。
收稿日期：2008-04-28
