夜夜鼾雷,一朝无声|雷鼾停

【www.zhangdahai.com--爱岗敬业演讲稿】

  42岁的孙先生,曾精力充沛,工作不知疲倦。   可是,他当上乡镇领导没几年,就感觉白天工作打不起精神来,疲倦,看文件、开会和坐车没几分钟,就开始打盹了。   老孙纳闷,每晚倒头就能睡,一觉七八个钟头,怎么还休息不过来呢?
  在妻子的催促下,老孙夫妻俩来到医院看病。
  妻子告诉大夫,看他睡觉真难受,鼾声如雷,一会儿憋气几十秒,赶紧推他翻下身,他才又喘气。一夜如此,反反复复,让人揪心。
  老孙晨起后感觉口干舌燥,两侧头痛。如果赶上应酬喝酒,这种症状就更严重了。
  这两年,老孙血压还高了。
  
  睡眠呼吸暂停
  
  首诊一周后睡眠呼吸监测完成,结论是“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”,呼吸暂停低通气指数为64.5,最低血氧饱和度76%。
  医生建议,孙先生戴呼吸机再监测一夜,然后,买一个呼吸机每晚睡时戴上,正压通气治疗。
  可老孙想,工作常出差下乡,有时农村还停电,呼吸机实在不方便,于是便想到北京协和医院耳鼻喉科寻求手术治疗。
  住院后,医生对老孙安排了上气道阻塞评估检查,以了解老孙上气道哪些部位可能阻塞。
  体检发现,老孙双侧下鼻甲肥大,睡眠时会影响鼻子通气,咽腔狭窄造成老孙的腭部附近气道阻塞;舌并不肥厚,颌骨也无异常,似乎舌后区域气道没什么问题。
  纤维喉镜(图1)和上气道CT(图2)检查也符合上述判断。
  可是,第二天的夜间上气道测压检查却显示:白天检查貌似正常的舌后区气道,实际上夜间睡眠时也有频繁阻塞发生。
  
  几分钟治好打呼噜是骗子
  
  住院后的反复检查,让着急手术的老孙夫妇按捺不住:“网上和报纸上都登了,几分钟做个微创手术不就能治好打呼噜吗?”
  医生耐心地和老孙夫妇一起分析了检查情况:“阻塞性睡眠呼吸暂停的危害主要是呼吸暂停和低氧血症,打鼾仅仅是该病常见的症状之一。为了各种商业利益和无序竞争,不少医疗广告宣传错误混淆这两种不同的概念。所谓的局麻微创小手术对于中重度的睡眠呼吸暂停通常无效,仅仅减轻了打鼾声音而已。本病的上气道阻塞很复杂,个体差异很大,目前还需要联合几种检查,综合分析评估上气道。”
  医生接着说:“这几天检查提示,老孙腭部附近气道有解剖狭窄因素,舌后区气道虽然宽大,但夜间频繁阻塞,说明舌部神经肌肉功能差,睡眠时松弛塌陷引起阻塞。鼻塞可能加重咽腔阻塞。所以,老孙的手术方案是:改良的悬雍垂腭咽成形术、舌-舌骨悬吊术和下鼻甲减容术。”
  听了医生详尽的介绍,也了解了术后可能出现的并发症及应对措施,老孙夫妇的心放下了,签了手术同意书。
  
  联合手术还你旺盛精力
  
  住院后第五天手术。
  静脉输液、麻醉诱导,老孙不知不觉“睡着了”。
  然后是经口腔插管全身麻醉。
  按照既定的手术方案,手术分三部分进行――
  第一部分,改良的悬雍垂腭咽成形手术:
  首先切除双侧的腭扁桃体。然后,沿着悬雍垂两侧和腭弓切开,剔除腭帆间隙脂肪。用双V-Y成形的方式外展腭弓、向前和向上提拉软腭。修剪过长的悬雍垂。
  手术达到了扩大腭咽气道横径、缩短和前提软腭的效果(图3)。
  第二部分,舌-舌骨悬吊术:
  颏部做3~4cm切口。剔除颏部脂肪垫。下颌骨内侧植入小钛钉。切开舌骨下缘附着的部分肌肉,向前上牵拉舌骨,与铆在下颌骨的小钛钉悬吊固定。然后用特制的固定穿刺导引器,将专用的线穿绕过舌根,也与铆在下颌骨的小钛钉悬吊固定。
  悬吊固定装置将会改善睡眠时舌部松弛塌陷引起的阻塞(图4)。
  第三部分,下鼻甲减容术:
  内窥镜电视下,下鼻甲肥厚的软组织用双极电凝或低温等离子准确缩小了体积,增大了鼻腔通气腔。
  术后老孙被转送到外科ICU病房监护一夜,以规避术后上气道水肿和呼吸抑制引发的窒息风险。
  次日上午,老孙彻底清醒,检查呼吸道后拔除气管插管。
  一天后尝试冷流食。
  术后咽腔的疼痛四五天后逐渐减轻,术后第七天顺利出院。
  出院后,医生还将自己编写的阻塞性睡眠呼吸暂停生活行为指导手册,赠送给老孙夫妇,告之控制饮酒、科学膳食+适当运动以达到理想体重。
  9个月后,睡眠呼吸监测显示治疗成功:阻塞低通气指数降到了4,最低血氧饱和度提高到88%。
  老孙不但又能精力充沛地工作了,血压也正常了。
  
  “打呼噜”发病率快速上升
  
  老孙仅是许多案例之一。
  近年,我国人民生活物质水平不断提高和城市化进程加剧,患病有明显增多趋势。
  资料显示,无论是西方白人,还是我国大陆、台湾和香港华人,还有人种及生活习性相似的韩国及日本人,原发性打鼾和OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)均有较高患病率,发病率也接近。
  阻塞性睡眠呼吸暂停的人会有哪些表现呢?
  通常早期表现为睡眠明显打鼾,晨起口干头痛,此时,患者最好咨询家人或睡伴有无夜间呼吸暂停的症状。
  随着病情加重,白天功能的损害逐渐表现出来,如白天嗜睡、不明原因疲乏、工作学习效率低等。
  非常有趣的是,我们临床就诊的病人,更多不是自己要求看病,而是家人忍受不了患者打鼾和夜间憋气而强迫坐起,坚持让病人寻求医疗帮助的。
  除了症状和体征外,还有一些相关的病人特征,包括:男性、老年、肥胖、颈围粗大、伴有高血压。
  这些均提示有睡眠呼吸暂停患病的可能。
  最终确诊还要在医院住一晚,做多导睡眠监测(图5),以了解睡眠结构、呼吸暂停和低通气、血氧等情况。
  次日早晨,医生书写完整的监测报告,告之病人是轻度、中度还是重度的阻塞性睡眠呼吸暂停。
  
  “打呼噜”引发多种严重疾病
  
  研究发现,在睡眠时,患者神经兴奋性降低,肌肉松弛,整个上呼吸道处于不稳定状态,反复出现塌陷和阻塞,引起频繁的呼吸暂停、血氧下降、二氧化碳分压升高和睡眠结构紊乱。
  日复一日的这些病理生理改变,常导致病人高血压、2型糖尿病、心律失常、冠心病、脑卒中和夜间猝死等发病率明显增高。
  此外,反复微觉醒和睡眠结构紊乱,使得病人夜间得不到很好的休息,继而出现白天困倦、疲乏、工作和学习效率明显下降等,容易出现工伤和交通事故。
  由此看出,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对人体的危害还是很大的,应该积极治疗。
  
  多种因素导致“打呼噜”
  
  患者经常问大夫,为什么会得阻塞性睡眠呼吸暂停呢?
  从睡眠呼吸医学的专业角度讲,病因是非常复杂的。有些和上呼吸道解剖结构异常有关,如上下颌骨或舌骨等骨结构异常(图6),有些软组织增大也会使得呼吸道狭窄,如扁桃体肥大、舌体厚、咽壁或咽旁脂肪肥厚等;除了解剖因素异常引起外,一些神经肌肉因素也是发病的重要因素。如病人呼吸暂停时,上气道扩大肌反射性扩张活动功能常丧失,其原因可能是病人通气控制的缺陷,反射激活的延迟,以及觉醒机制的缺陷。
  其他如肥胖、性别、内分泌、自然衰老等也都是重要的病因。
  上述诸多因素往往交织在一起。
  减轻体重可减少发病
  
  近三十年,呼吸科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、营养科、护理等多学科参与是目前理想的治疗模式。
  鉴于该病是一种与生活习性相关的疾病,所有体重大的患者和家人都应约束病人饮食摄入,坚持锻炼,把体重控制到理想水平。
  一项研究显示,每减少10%体重,呼吸暂停低通气指数能减少26%,而增加10%体重,呼吸暂停低通气指数会增加32%。
  中重症成人患者通常建议首选无创正压通气治疗。呼吸机需要终身、每天坚持依从佩戴才能取得较好效果。
  症状较轻的患者可以尝试佩戴口腔矫治器。
  如果是拒绝或用呼吸机不耐受的病人,可以到耳鼻咽喉科、颌面外科咨询,选择外科手术治疗。
  外科治疗见效快,许多病人术后生活质量明显改善。一些长期随访研究显示,手术后心血管发病率和死亡率明显减少。
  
  想手术需要知道什么
  
  鉴于外科手术是一项有创的治疗,当然存在一定的风险,所以,决定选择手术的患者,要了解以下问题。
  
  需要知道手术的风险:
  高龄、严重心肺疾病、神经系统疾病、重度肥胖等明显增加了手术风险,并且使手术疗效降低,通常不宜手术。虽然围手术期的研究深入和经验积累使手术变得更加安全,但手术仍有风险,尤其是联合手术。
  
  要客观了解手术效果:
  由于病因复杂,有些难以预测,部分病例效果不理想。有些效果好的患者随着衰老、体重增加等因素,还有可能复发。
  需了解目前多样化的手术模式:
  如上提到的,阻塞性睡眠呼吸暂停上气道阻塞原因很多,因此有许多不同的手术方式,如各种腭咽成形术(图7)、软腭前移术、舌根部分切除术(图8、图9)、颏前徙和舌骨悬吊术、舌根悬吊固定术、双颌前徙术(图10)、牵引成骨术等。每个病人适合的手术可能并不一样。未来新技术还将促进更多新的手术出现。另外,手术前要进行上气道阻塞评估检查,目前通常要联合几种检查方法,这样医生才能做到术前心中有数。检查完毕后,应与有经验的医师探讨,制定有针对性的个性化手术方案
  
  要树立慢性病终身治疗的观念:
  成功的手术治疗并非意味着治疗的结束。术后行为治疗,包括控制体重,禁酒,调整睡姿等不良的生活习惯,对提高和巩固手术疗效非常重要。一些手术效果不理想或部分改善者,术后需要序贯正压通气、使用口腔矫治器或进行再手术等治疗。
  
  李五一,中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院耳鼻咽喉科主任医师,教授,硕士研究生导师。从事睡眠呼吸外科诊断和治疗、经口上气道肿瘤微创手术、头颈外科、嗓音外科、吞咽障碍、咽喉气管食管疾病等临床研究多年,在该领域积累了丰富临床经验。开创了许多微创手术,避免了传统开放手术的创伤,并取得很好疗效。

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本文来源:http://www.zhangdahai.com/yanjianggao/aigangjingyeyanjianggao/2019/0302/177.html

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