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文章编号：1009-5519（2008）15-2329-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2004年6月~2007年6月，我院对36例中等或大量恶性心包积液患者，采取心包腔闭式引流术持续充分引流后给予心包腔内治疗：灌注化疗药或生物反应调变剂，减少了患者的痛苦，取得了满意的疗效，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组男25例，女11例，年龄42~78岁，肺癌23例(小细胞癌6例，鳞癌9例，腺癌8例)，乳腺癌2例，均经病理学或细胞学确诊，超声心动图或X线摄片，CT等提示中等或大量心包积液。血常规、肝肾功能正常且无出血倾向。
2护理
2.1 术前准备：术前准备深静脉留置导管1套，医用薄膜手术巾1张，一次性输液器1副，引流袋、肝素帽，常规胸穿包1套，并备齐各种抢救药品、器械，接上心电监护仪，向患者解释手术的必要性、目的性，以及操作过程、术中配合、术后注意事项，以消除其紧张恐惧心理。同时全面了解患者病史，做好各项必要检查及皮试，让患者排空大小便。
2.2 术中配合：患者取半卧位，持续鼻塞低流量吸氧，在超声探查定位标记附近确定穿刺点后，穿刺部位以碘酒、酒精常规消毒，铺洞巾，用5 ml利多卡因局部麻醉皮肤及胸壁各层达壁层，确定进针角度，用Seldinger穿刺法将留置入心包腔内约10 cm，置入时注意导管头方向，应尽量将导管置入心包底部，医用薄膜手术巾固定后，利用一次性输液器前端导管与引流袋连接，挂于床边引流，同时连接心电监护仪监测24 h生命体征，第一次引流100 ml，如非第一次则引流300~500 ml，继而每半小时引流40~60 ml，待超声提示基本引流净后，给予心包腔内治疗:灌注化疗药或生物反应调变剂，注药后嘱患者变换体位以利药物均匀分布，注药后导管可留置一段时间，以备无效时改用其他药物治疗。
2.3 术后护理：(1)严密观察病情：患者应卧床休息，并行心电监护，若体温异常升高要加大抗生素用量。(2)预防感染：手术各环节注意无菌操作，每日更换引流袋及肝素帽，及时更换包扎敷料，防止伤口受潮、污染，每次抽液前后引流管、肝素帽接口处均用2%碘酒、75%乙醇消毒，抽液后向引流管注入无菌生理盐水3 ml并拧紧肝素帽，防止导管堵塞和心包液漏出。加强生活护理，指导患者保护置管周围皮肤，避免潮湿。术后常规应用抗生素治疗预防感染。(3)妥善固定导管：可先将体外端导管用皮肤保护膜缠绕2圈，与近侧点穿刺处皮肤缝合1针后固定，另加小开口无菌纱布嵌入缝合处，再用薄膜手术巾将尾端导管头环形固定于一侧胸壁，同时指导患者避免剧烈活动、过度屈躬、俯卧及衣物摩擦，以防止导管打折滑脱或引流不畅，损伤心内膜。
2.4 引流护理及化疗：详细记录引流液量、色、性质，注意放液速度，一般首次放液宜缓慢，以免放液过多造成急性肺水肿。心包腔内液体一般在3 d内放完，恶性心包积液大多为血性，要注意液体的留取，除行常规细胞学检查外，对液体的沉淀物还可作病理切片，以提高肿瘤细胞检出率[1]。如引流液体中找到肿瘤细胞则行腔内化疗或生物反应调变剂，注药前要确认导管尚在心包腔内，注液要缓慢。
3 讨论
恶性心包积液是晚期癌症严重的并发症，预后不良。最常见的原因是肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤[2]，但如采用积极的局部治疗及全身治疗等可提高患者的生活质量以及延长生存期，而局部治疗的关键是尽量引净心包液然后注入化疗药物或生物反应调节剂等。而既往常规心包穿刺抽液后注药，因抽液量受限不能引净心包液，疗效欠佳。心包腔闭式引流术能使积液引流彻底，且持续缓慢排液不易引起休克，心包积液引流彻底后注药，腔内的药物浓度高，更有效地控制病情，且可留置，避免反复心包穿刺的麻烦及风险。此外心包腔闭式引流术较外科手术置管或心包切除术，创伤小、风险低、简单、快捷。中心静脉导管质地柔软，组织相容性好，对心包膜刺激小，局部疼痛不明显，患者易接受。主要不良反应为恶心呕吐、发热、左胸痛，积极对症处理，短期内减轻或消失。
参考文献：
[1] 李月川，周静敏，张金铭，等.经皮置管对心包积液的诊断和治疗[J].中华肿瘤杂志，2000，22(1):67.
[2] 孙 燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].第四版.北京:人民卫生出版社，2001.537.
收稿日期：2008-03-11
