【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
摘 要：目的：观察手术治疗儿童孟氏骨折的远期疗效。方法：对1994年6 月-2004年12月年我院收治的32例儿童孟氏骨折，实施手术治疗，术后随访。结果：术后随访时间3.5～14年，平均8.8年。其中优23例，良7例，差2例，优良率93.8%。结论：儿童孟氏骨折应积极尽早进行手术治疗，远期疗效满意。
关键词：儿童孟氏骨折；手术治疗；远期疗效
中图分类号：R274.11文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0071-02
1814年，GB Monteggia 首先报告了2例尺骨上1/3 骨折合并桡骨头前脱位的病例［1］。1967年，Bado才对该类损伤提出了一个全面而准确的定义并进行了分型，认为尺骨不同水平的骨折合并桡骨头脱位者，均统称为孟氏骨折。儿童孟氏骨折由于多种因素容易误诊和漏诊，进而治疗不当，演变为陈旧损伤，导致肘关节及前臂功能障碍，影响正常生长发育，在临床工作中该病易误诊漏诊，其诊治仍存在较多的争议［2］。1994年6月-2004年12月，我科共收治儿童孟氏骨折32例，均施行了手术治疗，远期观察疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患儿，男17 例，女15例，年龄5~13岁，平均7.2岁，从受伤到救治，间隔时间1~90天，平均42天，其中合并桡神经深支损伤6例，尺神经损伤2例，按Bado法分型：I型（伸展型）21 例，II型（屈曲型）8例，III型（内收型）3例。
1.2 手术方法的选择
（1）骨折畸型愈合的处理：臂丛麻醉后，采用肘外侧切口Boyd方式从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入，显示肱桡关节及尺骨上端骨折端。辨认环状韧带，保护好环状韧带附着点和环状韧带残端及桡神经深支，清除肱桡关节间隙和上尺桡间隙处纤维瘢痕组织和增生的骨组织，显露尺骨骨折处（多已畸形愈合），在骨折成角顶部行斜行或Z形截骨，使尺骨短缩得以延长，复位后用加压钢板或克氏针行髓腔内固定。对于未骨性愈合者凿去骨痂使尺骨原骨折端充分显露。
（2）环状韧带的处理：找到环状韧带残迹，属滑脱而连续性完好的，使之复位，若韧带松弛则作紧缩缝合并与周围韧带、关节囊缝合加固以防止再滑脱。环状韧带完全断裂呈纤维瘢痕的，通过修剪环状韧带起始部和附近的关节囊及瘢痕组织，形成一条新的纤维韧带条索，调整合适的松紧度，牢靠缝合固定于尺骨切迹处，自肘后经皮贯穿肱骨小头与桡骨头钻入一细克氏针，固定肱桡关节。
（3）损伤神经的处理：合并桡神经或尺神经损伤的，常规探查、松解神经。若骨折复位后，尺神经张力过大，可将其前置减压。本组术中发现3例桡神经深支在Frohse弓处粘连、受压、变细，小心游离桡神经，进行松解减压。1例尺神经变细，2cm已纤维化，行病变段切除，神经端端吻合后将其前置减压，后因神经功能恢复不满意于3个月后再次手术，术中见粘连，给予松解减压，注入透明质酸酶凝胶抗粘连阻隔剂2mL。
1.3 术后处理
术后行石膏外固定，每1～2 周摄X 线片。单针固定组于术后4 周拔出克氏针，继续石膏固定5～7d；双针固定组于术后4～6 周拔出克氏针，继续石膏固定1～2 周。对有神经损伤的病例，术后使用促进神经功能恢复的药物及高压氧治疗1～2 个疗程［3］，每个疗程7～10d。于术后4～6 周取出固定物后在医生指导下行功能锻炼。
2 结果
本组32例均获随访，随访时间3.5～14年，平均8.8年。根据Mackay等［4］病情评定标准结果：优23例，肘关节伸屈、旋转功能正常，桡骨小头无脱位，神经功能正常；良7例，肘关节伸屈受限20°以内，旋转受限10°以内，桡骨小头无脱位；差2例，伸屈及旋转受限在50°以上，桡骨小头半脱位或脱位，肌力明显减退。本组优良率93.8%，其中1例功能差者为受伤时间达2年6个月，骨折畸形愈合合并尺神经损伤的患儿，除该例脱位外，其余术后无桡骨头再脱位的情况，所有病例骨折均获得愈合。
3 讨论
在儿童孟氏骨折中，青枝骨折成角畸形者居多，易造成桡骨头脱位或半脱位。许多儿童因桡骨骨沟垢尚未骨化，桡骨小头的位置难于看清，易造成遗漏诊断，从而延误治疗，可导致严重的关节畸形及功能障碍，治疗困难、疗效差，保守治疗常常存在复位不良，肱桡关节再脱位、神经损伤及畸形发育等并发症，对其治疗措施仍存在较多争议，笔者认为儿童孟氏骨折应尽早手术治疗，以恢复肘关节的正常解剖结构及功能。
3.1 孟氏骨折的检查与诊断
孟氏骨折中尺骨骨折常很明显，多呈横行、斜行骨折线，成角错位或错位不明显，合并桡骨头脱位。因临床上有孟氏骨折和Colles 骨折或Galeazzi 骨折同时存在的报道，所以X 线片必须包括肘关节及腕关节。同时，桡骨小头脱位常被忽视，误诊为单纯尺骨骨折，应引起特别注意。单纯桡骨头脱位或尺骨骨折在X 线片上极易判断，但孟氏骨折的漏诊率较高，其原因为：①对于儿童孟氏骨折脱位，由于年幼儿多不能准确叙述损伤的具体情况和疼痛部位，医师往往注意力集中于骨折而忽略了桡骨头脱位以及医师认识不够常发生漏诊；②初诊的X 线片多未包括肘关节，致使桡骨头脱位漏诊；③X 线机球管未以肘关节为中心，骨骼影像互相重叠，以致于桡骨头脱位不明显；④医师由于认识不够及警惕性不高，体检时忽略了桡骨头脱位的存在，以致读片时未注意此种情况；⑤就诊时应考虑到可能原有的脱位在急救或转运中已自动复位，致使来院检查时未发现脱位，但固定中可复发脱位。
3.2 手术时机的掌握
孟氏骨折产生肘畸形，影响桡骨头发育，畸形可随生长进行性加重，使前臂及肘关节功能受限，且运动后肘关节出现疼痛。孟氏骨折被延误诊断超过2 周，则不能再行闭合复位，可造成创伤性骨化性肌炎、肘关节或肱桡关节僵直等严重并发症，可导致肢体发育畸形和继发病废。对于合并桡神经损伤的患儿，如闭合复位不成功，应尽早手术治疗。桡骨头畸形、桡骨颈外翻或肱骨小头扁平时则不宜手术切开复位，需待骨发育停止后行桡骨头切除或置换。
3.3 手术方法的选择
孟氏骨折手术治疗方法较多，采用手术切开复位，尺骨截骨延长过度矫正成角畸形，同时克氏针内固定，桡骨头复位不重建环状韧带，术后结果满意。尺骨斜行截骨延长，矫正了成角畸形，又延长了尺骨长度，减少了肱桡关节的压力，增加了桡骨头复位后的稳定。尺骨截骨矫形延长后用克氏针固定，配合石膏外固定，固定牢靠，避免二次手术切开取内固定物。关于重建环状韧带的报道较多，但意见尚不统一。因重建的环状韧带存在一定的弊端，除操作复杂增加手术创伤外，重建韧带本身血运差，其生长能力不如原环状韧带，不能随桡骨颈的发育而增长。因此，随年龄增长，桡骨颈发育会受到不同程度的影响。而且早期单纯依靠重建的环状韧带不能维持桡骨头的位置。韧带过紧除影响桡骨颈发育外，也是术后前臂旋转受限的主要原因。故不能韧带重建。若环状韧带已与瘢痕愈合在一起，无法剥离时，把两者视为一体，进行设计，使之切割成两断段，合拢缠绕桡骨颈代替环状韧带，不必切除后再行环状带重建术。若环状韧带残端和瘢痕无法修补时，在桡骨头复位满意后利用克氏针贯穿肱桡关节，固定和维持桡骨头的复位，不进行任何修补和重建，该局部瘢痕会自行修复，代替环状韧带，术后结果满意。
3.4 术后功能锻炼
由于肘关节屈伸运动主要由肱尺关节完成，而肘关节的旋前、旋后运动由肱桡关节、近侧尺桡关节共同完成，因此术后肘关节及前臂功能锻炼非常重要［5］。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。功能锻炼分阶段进行：术后第1周，主要行肌肉等长收缩，配合手指关节屈伸运动、握拳等；第2-3周，继续加强肌肉等长收缩，手指关节屈伸运动、握拳等，配合肩关节活动锻炼；第4-6周，去除石膏，取出肱桡关节及尺骨克氏针；练习肘关节屈伸及前臂旋转，配合中药熏洗治疗。经过上述辅助治疗，大多数患儿再拆除固定3～4周后，肘关节及前臂功能恢复正常；神经损伤患儿多在术后2～6 个月恢复。本组32例患者经随访3.5～14年后，疗效满意。
参考文献：
［1］ 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000.
［2］ 庄志强，林乔龄，陈定家，等.手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折［J］ 中国中医骨伤科杂志，2006，（14）：113-114.
［3］ 杨守兰，曹建荣，杨风霞. 高压氧治疗新生儿臂丛神经损伤［J］. 现代中西医结合杂志，2007，16 (24)： 5151-5152.
［4］ Mackay I，Fitzgerald B，Miller JH. Silastic rep lacement of the head of the radius in trauma［J］. J Bone Joint Surg Br，1979，61-B(4) ： 494-497.
［5］ 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］. 第3版.北京：人民军医出版社，2005.
（责任编辑：陈涌涛）
