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【摘要】 目的 探讨交通事故致腹部伤的临床特点与救治。方法 综合362例交通事故伤患者进行回顾性分析。结果 70例均系闭合伤，合并腹腔以外脏器严重损伤122例，休克183例。腹穿334例，阳性312例，阳性率91．8％。手术治疗347例，非手术治疗15例。本组治愈329例，死亡33例。结论 交通事故伤的诊断主要依靠病史、体格检查、诊断性腹腔穿刺。及时作出是否剖腹的判断系救治成功之关键。
【关键词】交通事故；腹部创伤
目前，我国机动车拥有量正以惊人的速度上升，交通事故致死致残的人数已相当于我国一个中等县市的人口，当今社会每个人都不能完全摆脱交通事故的阴影，每个人都时时刻刻生活在可能发生交通事故的危险之中，交通事故确确实实是“人类第一公害”[1]。如何有效地救治交通事故致腹部伤的患者已成为医院急诊外科和腹部外科的一项重要任务，1990年10月至2006年12月两家医院共收治道路交通事故腹部伤362例，现将其伤情特点及救治情况分析讨论如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组362例道路交通事故腹部伤，占同期腹部创伤的44．8％，其中男221例，女141例；年龄1～72岁，平均36．8岁，其中18～50岁266例，占73．48％。
1．2 损伤情况 本组均为闭合伤，分别经手术、B超、CT、腹穿及X线检查等证实。其中单一脏器损伤252例、2个及2个以上脏器伤110例。受伤脏器依次为：脾157例，肾脏75例，小肠69例，肝56例，肠系膜51例，结直肠36例，胃23例，腹膜后血肿20例，胰腺6例，十二指肠3例，膈肌2例，合并腹部以外重要脏器严重损伤103例。入院时休克165例。创伤指数记分≥16分197例，平均22．5分。
1．3 治疗 剖腹手术347例。脾切除156例，施保脾手术1例；肝修补55例，左肝外叶切除1例，肝周填塞1例；单肾切除2例；胰腺修补引流6例；胃修补23例；小肠外段切除吻合15例，修补57例；十二指肠修补3例；结肠单纯修补19例，修补加造瘘17例；探查系腹膜后血肿未作特殊处理10例。非手术治疗15例。主要系肾挫伤及B超、CT发现之腹膜后血肿。
1．4 结果 全组治愈329例，死亡33例，分别死于脑外伤、休克、MODS。并发切口感染15例，胰腺假性囊肿1例，胆瘘2例。
2 讨论
2．1 伤情特点 交通事故致伤机制复杂，其致伤方式主要可表现为撞击、碾压、翻车摔跌、多次滚动碰撞、方向盘抵撞腹部致伤。腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后2 h内获得正确治疗，90％可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。
2．2 诊断 腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析内脏损伤的性质、部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威胁较大的损伤，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等，以便早期做出正确诊断，及时治疗。以下均可提示有腹内脏器损伤：①早期出现休克；②持续性或进行性腹部剧痛；③明显腹膜刺激征；④气腹；⑤移动性浊音；⑥便血、呕血或血尿；⑦直肠指检有波动感或指套血染。交通事故所致腹部伤有时因伤情紧急，其伤情不允许过多的辅助检查，了解病情，同时进行一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)，迅速作出是否紧急剖腹的判断系抢救成功之关键。同时有选择地检查，可为诊断提供帮助。
诊断性腹腔穿刺简便、安全、可靠、阳性率高(本组93．1％)，均经手术证实。穿刺不受条件限制，且可重复进行，为腹部闭合伤简单有效地诊断手段。传统的X线检查可为胃肠道破裂提供依据，但有30％左右可无膈下游离气体[2]，本组X线检查阳性率只有41．7％，故需结合临床确定治疗方案。B超及CT有助于实质脏器伤的诊断，且准确率高，但仅适用于病情稳定者。
近年来，腹腔镜应用于腹部创伤的检查，但患者应是血液动力血状况稳定，能耐受麻醉及人工气腹，腹腔内无广泛粘连，我们把腹腔镜检查主要用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，本组有8例用腹腔镜检查，避免了不必要的剖腹探查。
2．3 治疗 凡具下列条件之一应当立即剖腹探查治疗：①腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大；②肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀加重；③膈下游离气体；④红细胞(RBC)进行性下降；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降，全身情况有恶化趋势；⑥腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；⑦积极抗休克治疗而情况不见好转或继续恶化。探查无绝对禁忌证，探察中应力求全面、彻底，避免漏诊漏治。切忌满足于已发现损伤，因病情危重或麻醉欠佳匆匆关腹亦为不妥。
交通事故腹部伤往往伤情严重、失血迅速、休克多，应抓紧抢救的“黄金时段”，手术应遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则[3]。手术应从整体出发，通盘考虑，应早期确定治疗方法；按顺序探查，不可遗漏；先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。对脾破裂应迅速切除为妥；仅个别单纯性脾破裂，破裂口浅小，无大血管损伤或仅为包膜下出血者可考虑保脾。本组切脾156例，保脾成功1例。保脾术后应防止再出血或延迟破裂出血。肝破裂处理主要为彻底清创、严格止血、防止胆瘘、建立畅通引流；根据破裂情况可分别采用直接修补，或以明胶海绵、大网膜等填塞缝合；术后需控制感染。交通事故小肠损伤多因挫伤严重，行伤段肠切除肠吻合率较高(本组占50％)。近年由于甲硝唑的推广应用，结肠伤多以单纯修补或Ⅰ期吻合为主，但若受伤时间长、腹腔污染重仍需作肠造瘘。胰腺若无主胰管受伤则可做修补及充分引流，本组胰腺伤均为此类。主胰管受伤则需根据其部位不同，分别采用胰部分切除或近端胰管结扎，胰远端空肠ROUX-Y吻合。本组胃损伤均行胃修补术，探查时需注意胃底及胃后壁。肾损伤以挫伤多见，除粉碎性肾需手术外，多数不需手术。本组行单侧肾切除2例。关腹前仔细清理腹腔(如清理积血、积液、组织碎块、异物等)；建立通畅引流；术后早期胃肠外营养(TPN)治疗对促进康复具积极意义。
参考文献
1 王正国.21世纪的交通伤研究.中华创伤杂志，2000，2(1)：1.
2 孟翔凌.132例创伤性胃肠道破裂诊断体会.创伤杂志，1989，5(1)：49.
3 高劲谋，李邦春，等.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，15：657.
