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文章编号：1009-5519（2008）15-2295-02 中图分类号：R33 文献标识码：A 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常是严重威胁人类健康的心脏疾病。室性快速性心律失常包括室早、室速（VT）、室扑和室颤（VF/Vf）。
1 对室性快速性心律失常（rapid ventricular arrhythmia，RVA）的认识
1.1 病因：室早在正常人与各种心脏病（如心肌炎）患者均可受到机械、电、化学性刺激而发生。电解质紊乱（低钾、低镁）、精神不安、过量烟酒等也能诱发室早。VT常发生于各种器质性心脏病患者，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、二尖瓣脱垂、心衰等。其他病因还包括长QT综合征等。室扑和室颤常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物，严重缺氧、缺血、电击伤等亦可引起。
1.2 临床表现及危害：室早常无与之直接相关的症状。VT临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状况不同而异，包括低血压、少尿、气促、心绞痛和晕厥等。听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。室扑和室颤临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到，血压亦无法测到。
室性快速性心律失常发生的预测和治疗均较困难，是严重威胁人类健康、影响人民生活质量，已经成为导致人类死亡的主要原因。目前，随高龄患者的增多以及摄食类型的改变，缺血性心脏病发病率逐年升高，临床发现绝大多数心脏性猝死系急性致死性室性心律失常所致。
1.3 RVA目前研究存在的问题、检测手段及意义：有关特发性室性心动过速的机制仍不十分明确。长QZ综合征和Brugada综合征是两种与基因突变导致离子通道异常有关的室性心律失常，也是目前研究的热点。室性快速性心律失常目前尚无理想的抗心律失常药物（AAD）。VA治疗远未达到理想的境地，治疗上尚未形成共识，各种治疗或检查上需要新的探索。目前的热点研究基因治疗心律失常也具有一定的局限性。
心律失常性质的确诊大多要靠发作时心电图。心律失常诊断除用心电图外，有时还需要动态心电图检查、食管调搏检查、侵入性的心脏电生理检查，甚至一些基因方面的检查。超声心动图、心电图运动负荷试验、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。基因检测尚未大规模运用。
研究室性心律失常发生机制对临床预测室性心律失常的发生可提供实验性理论依据，为药物的开发利用、降低室性心律失常所致死亡率有重要的实践意义。
2 室性心律失常机制
既往对室性心律失常机制的研究中，较经典的有3个方面：（1）机械-电反馈。（2）触发性活动。（3）折返激动。
2.1 机械-电反馈：Franze等[1]将扩张或牵拉心肌组织可导致心脏电生理的改变这一现象被称为心脏机械-电反馈，认为室性心律失常与机械-电反馈有关。Lerman等[2]研究也表明，心室功能异常和充盈压升高的患者容易发生心律失常，其中一个机械就是心肌负荷改变引起了心脏电生理特性改变。Kamkin等[3]在研究状态良好的心房肌细胞时发现，局部纵向牵张能延长动作电位时程，使静息膜电位去极化并能导致额外的动作电位；冯志强等[4]在Franze工作的基础上设计了闭胸记录心外膜心肌单相动作电位的技术，认为心肌电活动分裂也可能是室性快速性心律失常的发生机制之一，具体机制仍不清楚，需要进一步研究。
2.2 触发活动：触发活动最先由Cranefield于1973年首次提出，用于描述由前一个动作电位“触发”产生的后电位引起的期外收缩和心动过速。由于它总是在一次正常的除极或起搏产生的动作电位之后发生，故又称为后除极。后除极又分为早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。Barckhardt等[5]则提出触发活动可能是再灌注性心律失常的发生机制之一。Meszaros等[6]在大鼠用腹腔注射异丙肾上腺素造成左室肥厚的方法发现，DAD幅值增加。
2.3 折返激动：1906年，Mayer首次在墨鱼标本实验中证实折返现象。1913年，Mines通过蛙心房和心室标本实验首次提出反复搏动和反复心律的概念。折返现象几乎存在于心脏的各个部位，并与绝大多数心律失常的产生机制有关。Arutunyan等[7]认为折返激动和细胞内钙离子增加引起的触发活动是心肌缺血时诱发的室性心律失常的主要原因。Ravelli等[8]认为牵张使心房的不应期缩短，进而减少房内折返回路的传导时间。Antzeleritch[9]实验室的工作指出，用模拟缺血液灌流狗心室壁，部分心肌因缺血而APD缩短，部分心肌AP仍保持峰和圆顶图型。后者的圆顶可以作为刺激，通过环形途径使前者再次激动，形成2相折返。Wu J[10]通过观察缺血-再灌注过程中跨室壁传导及折返情况证明折返活动发生在心室壁内各层之间。
3 心律失常发生机制同通道的基因异常关系
目前的研究认为心律失常发生机制同通道的基因异常有关。Cheng CF等[11]认为心律失常基因（包括离子通道基因、缝隙连接蛋白基因、转录因子基因等）在心律失常发生过程中也起着重要的作用。Splawski等[12]系统深入地研究了17例（9男、8女）长QT延长一并指（趾）患者，发现了该病由L-型钙通道选择性拼接变异基因中的一个拼接变异错义突变引起。Wehrens等[13]通过控制自主神经功能，可缓解由于心脏离子通道编码基因突变所致的严重心律失常发生。Zipes、Paganelli等[14，15]发现Na+通道a亚单位编码基因D1790G突变能延长心室APD。Wolf-Parkinson-White（WPW）综合征是心脏传导缺陷。第一个WPW基因已被定位在染色体7q34-36。WPW的基因PRKAG2编码AMP激活的蛋白激酶的r-2亚单位。在同时患有肥厚性心肌病和WPW的病人中发现了PRKAG2的突变。到目前为止，Ank2基因（LQT4）和PRKAG2基因是导致心律失常的惟一的两种非离子通道基因。
4 室性心律失常防治
心律失常的治疗应包括预防发作与发作时治疗。
4.1 病因治疗、预防的可能性：医学领域里许多观念起了重大变化，惟有预防为主的观念没有改变，但恰恰是预防为主这一原则至今仍然贯彻得最差。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如泵功能不全），以及去除导致心律失常发作的其他诱因（如电解质失调）。
4.2 非药物治疗：非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器、电复律、电除颤、电消融、射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激终止折返形成。直流电复律用于终止异位性快速心律失常发作。同步直流电复律，适于室性心动过速。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。
4.3 药物治疗：尽管室性快速性心律失常的非药物治疗取得了长足的进展，使在抗心律失常治疗上有了更多的选择，但首先的治疗方法仍是药物治疗。
治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（苯福林）或抗心律失常药。目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。已研究表明，祖国医药中的丹参、苦参、黄连以及参麦等在临床防治室性快速性心律失常中，均取得了肯定的疗效[16~18]。复方丹参注射液具有活血化淤、理气止痛、改善微循环、抗血栓形成以及减轻缺血再灌注性组织损伤的作用，但其抗心律失常的作用机制尚有待进一步研究。何伟珍等[19]报道中药制剂也可引起心律失常。
近期研究热门的基因治疗尚处于实验探索阶段，还有较多问题需要研究。
总之，在室性心律失常机制的研究上有多种方向，也存在着不少争论，目前已经深入到基因水平，正向分子生物学的方向深入研究。近期研究较热门的基因研究治疗尚处于实验探索阶段。相信不久的将来，心律失常的基因治疗将会成为解决心律失常的一个更安全、有效的治疗手段。
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收稿日期:2008-04-01
