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【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0244-02 骨坏死(Osteonecrosis, 以下略为ON))可累及全身许多部位,但以股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head, 以下略为ONFH)。最常见危害最严重[1],有“不死的癌症”之称[2],是骨科领域中至今尚未解决的疑难病症[3]。ONFH未经及时、有效的的治疗,大多数患者的病情将进行性发展,并最终导致严重的髋骨关节炎,使病人丧失劳动能力、甚至生活不能自理[2]。Lieberman等指出[4],ONFH为逐渐进展性疾病,自然病史(natural history)研究显示,未经有效治疗的ONFH的80%会在患病后1-4年进展到股骨头塌陷,一旦出现塌陷,则87%的髋关节会在24个月内进展到需要进行人工髋关节置换。就目前水平,中青年的人工关节置换的长期疗效>15~20年仍不理想,不少人一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术,而翻修术的难度,术中的创伤到远期疗效等仍存在诸多问题。因此,对他们而言,治疗的主要目的应该是改善症状和功能;寻求有效方法,尽可能保留自身关节,这有非常重要的社会和经济价值。要取得保留自身关节的先决条件是早期准确的诊断和科学的分期[1,3]。本文仅就这方面的若干进展作一概述尚祈指正。
1 ONFH流行病学
我国确切的ONFH发生率尚无统计,但根据美国和日本的资料推测,我国的ONFH在500~750万,每年新发病例7.5~15.0万。实际数字可能还要高一些,因为我国滥用皮质类固醇激素较普遍,酗酒较严重,而这两种原因正是非创伤性ONFH的主要原因[1,5]。此类患者主要特点是发病年龄轻(国外资料为38.0岁,中日友好医院报告为33.5岁,累计双髋者多[1]。Mont等认为[6],非创伤性ONFH 的高危因素近百种,90%的病因是由于酗酒和应用皮质类固醇所致。在我国特别在北方约60%的男性ONFH与酗酒有关[1,7]。因此在合理、规范、科学地使用糖皮质激素和大力倡导限酒方面还有很多工作要做。
2 关于早期诊断
ON 是一类有特殊病理改变的疾病。按国际骨循环学会(Assocition Research Circulation Osseous,以下略为ARCO)的定义,ON是指骨的血供中断引起骨组织及骨髓成分死亡及随后的修复过程。按美国骨科医师学会的定义,ONFH是指骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,引起股骨头塌陷和功能障碍的疾病[1]。所谓早期诊断有2个概念,即在X线片及CT扫描出现阳性改变前(前放射期,preradiologic stage)或在股骨头出现塌陷前(前塌陷期,precollapse stage)确诊[1]。这在非创伤性ONFH往往很困难,主要因为多数病例早期无症状或症状轻,病人未就诊或被草率处理,医生对此也毫无警觉。即使考虑到了,一照片或CT扫描,报告为阴性,也就放过了,如何能做到早期诊断呢?
2.1 对有导致ONFH的高危患者应提高警惕。高危患得是指:①使用大剂量皮质类固醇激素(超过2000mg)或短期内冲击治疗者;②长期大量酗酒者;③髋部有外伤史者;④高脂高凝低纤溶者;⑤潜水员等有减压环境工作者;⑥血红蛋白病(如镰状细胞性贫血)患者,对他们应严格追踪随防,凡考虑有ONFH之可能,应尽早采用MRI检查[1,8~11]。
2.2 ONFH的科学分期和分型[1,7,8,12]:ONFH是进展性疾病,病程分期通常基于非治疗状态下的自然发展过程。认识病程分期以及分型是重要的,一方面它能指导建立有助于逆转或阻止疾病继续发展的治疗方案并可判断预后,同时可以减少ONFH的漏诊有助于早期诊断。为此,应对分期、分型有所了解。目前,最常用的是ARCO的分期方法:0期,X线片、CT扫描、MRI、单光子断层扫描(ECT)均正常,只有股骨头的病理学检查才能发现ON。Ⅰ期,X线片、CT扫描正常,MRI和ECT影像可发现异常,股骨头变形正常,病理学改变明显。Ⅱ期,X线片、CT扫描、MRI、ECT均可发现异常,股骨头外形正常,形态仍无改变。病理学改变进一步发展,到此期宣告人体对坏死骨的修复失败。Ⅲ期,X线片显示股骨头有塌陷,半月征(crescentsign)出现,股骨头外形基本正常。Ⅳ期,X线片显示股骨头外形明显改变,塌陷变平,关节间隙尚在。Ⅴ期,股骨头变形明显,关节间隙变窄。ARCO根据冠状位MRI显示的坏死灶面积占股骨头面积的百分比将ONFH分成3型,在Ⅰ、Ⅱ期,坏死面积30%为C型;在Ⅲ期,以塌陷高度来分型,4mm为C型;又根据病灶相对于股骨头承重部位将ONFH分为内侧,中央和外侧型,中央型包含内侧,外侧型包含内侧和中央型。如ARCOⅢB的含义是ONFHⅢ期,塌陷高度2~4mm,坏死灶位于股骨头承重区内侧和中央;由此,可以类推。
目前得到公认且广泛应用的分期法为ARCO分期及美国宾州大学的Steinberg分期[1,13],两种分期,基本相似。不过仍有人认为Ficat/Arlet体系还是临应用最广泛的一种分期标准[3]。李子荣等指出[14],坏死面积小的ARCOⅠ、Ⅱ期病变,绝大多数不会进展到股骨头塌陷,而坏死面积中到大者,超过80%的病变会进展到塌陷。这说明,ONFH早发现、早诊断、早治疗的重大价值。一般认为,ONFH为隐匿性发病,0~Ⅱ期没有症状,症状一般发生在Ⅲ期[6]。但是,国内有人报告[7],使用大剂量糖皮质激素而导致ONFH者,约有40%的患者在发病时出现一过性(2~10h)的下肢剧痛,这是否是ONFH的早期症状,尚需进一步证实,但值得重视。张念非等[7]据日本学者的资料,介绍了ONFH的自然病程,认为糖皮质激素性ON发生在使用后2周内(0期)为突发性;6~16周内进展到Ⅰ期;3个月~2年进展到Ⅲ期。此后,如未经治疗,85%以上的患者将在2年内进展到骨关节炎期[6]。
2.3 ONFH的诊断标准:Mont的诊断标准[6],即:①股骨头塌陷;②X线片显示新月征;③前外侧死骨形成;④骨扫描出现热区中冷区;⑤MRI的T2加权相显示双线征;⑥骨活检骨细胞空陷率>50%且累及邻近多根骨小梁。符合上述标准之一即可诊断ONFH。非特殊标准:①股骨头塌陷伴关节间隙变窄;②X线片示股骨头内斑点,囊变或硬化;③同位素扫描出现热区;④MRI示骨髓水肿及纤维化;⑤髋关节活动疼痛但X线片正常;⑥骨活检示骨髓水肿及纤维化,有上述改变者仅为可疑ONFH。日本厚生省骨坏死研究会的ONFH诊断标准[15]:①股骨头塌陷或新月征阳性;②X线片示股骨头内分界明确的硬化带;③同位素扫描示热区中冷区;④MRI的T1加权相示带状低信号;⑤组织学显示骨小梁及骨髓坏死。符合2条标准者即可肯定诊断。纵观上述之诊断标准,皆无助于早期发现、早期诊断ONFH,当然有他们的临床意义,所以予以介绍。
2.4 ONFH影像学检查方法的选择[16-18]:
根据有关ONFH的病理过程和影像表现的关系,可以肯定的说,MRI是早期发现ONFH的理想方法。李子荣指出[1],为了力求在Ⅰ期得诊断,目前正在探索采用加对照剂增强动力性MRI超早期诊断0期的ONFH。虽然骨扫描可以更早发现异常,但特异性差,并有假阳性,对早期诊断帮助不大。所以考虑有ONFH可能时,宜先照X线 片,如果平片明确诊断ON,则可根据临床需要是否做CT扫描,而无需做MRI检查。如果X线平片是阴性时,则应做MRI以确定有无ON。MRI检查确定有ON,则随访以X线平片和CT为主,无需再做MRI。CT有助于髋关节疾病的鉴别诊断,对临床决定如何治疗非常重要;CT的三维重建有助于髋关节的手术设计。
3 MRI早期诊断ONFH的鉴别诊断
应与ONFH鉴别的疾病包括暂时性骨质疏松症、暂时性骨髓水肿、软骨下不全骨折、股骨头软骨病变及滑膜疝洼(synovial herniation pit)等[1,19]。
为了更好地防治ONFH,早期发现、早期诊断、早期治疗有着极端重要的作用。当然,对“目前国内对ONFH存在诊断扩大化倾向”[20],也应有所警觉。这样,才能更好地服务于患者。总之,我们面临的挑战严峻,任务繁重,应该倍加努力,早日解决这个“不死的癌症”,造福人类。
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作者单位:571300 海南省文昌市人民医院
