肝切除术后并发症的循证护理|肝切除术后常见并发症

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  【摘要】目的:探讨应用循证护理模式预防肝切除术后并发症。方法:对71例肝切除术的患者采用循证护理模式,即确定需要循证的护理问题,检索相关文献,对查出的文献进行分析、探讨,选出最佳证据,指导护理实践,预防术后并发症。结果:术后发生并发症16例,占22.5%,其中膈下感染3例、切口感染3例、肺部感染2例、出血4例、肝衰1例、胆漏3例。结论:循证护理能减少肝切除术患者的并发症,提高护理质量。
  【关键词】肝切除术;术后并发症; 循征医学
  【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0190-02
  
  循证护理(evidence-based nursing,EBN)是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理研究和护理实践的有机结合,是遵循证据的护理科学,是一种科学、有效的提高护理实践的方法[1]。2006年5月至2009年2月,笔者对71例肝癌行肝切除术患者采用循证护理,效果满意,现介绍如下。
  
  1 一般资料
  
  本组71例,男54例,女21例。年龄38~72岁,平均60岁。其中原发性肝癌51例,有肝炎肝硬化史者32例(45.0%),有肝癌家族史者5例(7.04%)。乙型肝炎表面抗原阳性者62例(87.4%)。其他类型的肝脏恶性肿瘤6例,包括肝母细胞瘤、肝平滑肌肉瘤、肝纤维肉瘤、畸胎瘤恶变等病理类型,另外尚有继发性肝脏恶性肿瘤14例(来自大肠、胃、胰腺、胆囊等)。肝左外叶切除48例,左半肝切除9例,肝左叶部分切除3例,右半肝切除6例,尾状叶部分切除1例,不规则左、右肝部分切除4例。
  
  2 循证护理
  
  2.1 提出问题:据文献报道,肝癌肝切除术患者各种并发症发生率达25%~50%,病死率0%~10%[2]。所以肝癌肝切除术患者的护理主要目标是减少各种手术并发症的发生。通过对71例肝癌肝切除术患者的实际情况进行分析,我们提出需要循证护理问题为感染、出血、肝功能衰竭、胆漏等。
  2.2 循证方法:应用计算机网络检索有关文献,查阅相关资料,寻找证据,对资料可靠性、实用性进行分析、评价,并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验、患者的需求及具体情况相结合,制订并实施护理方案。
  
  3 循证护理的应用
  
  3.1 预防感染的护理措施:循证:肝癌肝切除后感染的发生率高达16.7%~28.6%,本组仅11.2%。感染发生的原因包括:①腹内留有较大的残腔;②存在缺血坏死的肝组织;③残腔或膈下间隙内积留血液和胆汁,为细菌的繁殖提供了良好条件;④其他因素,如术前黄疸,术后低蛋白等,使机体对感染的易感性增加,导致术后伤口感染和膈下感染,由于全麻、气管插管损伤气管粘膜,患者体质差,术中、术后受凉等,使呼吸道分泌物增多,容易导致肺部感染[3]。
  本组8例发生感染,其中膈下感染3例、切口感染3例、肺部感染2例,仅11.2%。减少伤口和膈下感染的预防护理措施包括:①术前观察患者有无腹痛、寒战、发热等,配合做好抗感染处理;②术后注意区分伤口感染与膈下感染;③协助患者取半坐卧位及间歇坐位;④术后保持伤口敷料干燥;⑤准确、合理使用抗生素;⑥术后持续低负压吸引,保持腹腔引流通畅。减少肺部感染的预防护理措施包括:①患者清醒、生命体征稳定后取半卧位,轻拍背部,指导患者将痰咳出;②超声雾化吸入,2~3次/d;③如患者病情严重,确实无力咳嗽、咳痰,伴PCO2升高、PO2下降,经处理仍不能改善呼吸功能者,应及时行气管切开排痰。本组膈下感染3例,2例由于发现及时,早期即抗感染治疗而治愈,1例经局部穿刺引流1个月后治愈。切口感染3例,肺部感染2例经抗感染治疗而治愈。
  3.2 预防出血的护理措施。循证:肝癌肝切除术最大的危险仍是大出血[4]。由于近年手术技术的进步,发展了多种控制血流的措施,肝切除术中大出血的情况已逐渐减少,但仍是是最危急的术后并发症。其常见原因包括:①术中止血不彻底;②血管结扎线滑脱;③肝断面部分无血供的肝组织坏死;④膈下区引流不畅,积液继发感染出血;⑤术中大量输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病。
  本组4例发生术后出血,护理措施:①需注意伤口渗血、渗液、腹胀及患者全身情况[5]尤应注意腹腔引流液的颜色、性质、量的变化。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色,量>50ml/d,或2h内引流量100ml以上,且腹腔穿刺抽出不凝血,提示有内出血可能,应立即通知医生,并做好紧急手术准备。②注意观察恶心、呕吐,排血便等消化道症状,以判断有无消化道出血、胆道出血、吻合口漏等发生。本组2例术后当日护士发现病人血压低、脉搏细速、病人面色苍白,血浆管引流出较鲜血液,通知医生后,腹腔抽出不凝血,行急诊剖腹止血后病情平稳脱离危险。另1例出血发生在术后6d,患者下床走动后,血浆管突然流出鲜红色血液,立即卧床休息并给予输血、止血治疗,48h后出血逐渐停止(共出血300ml)。本组1例因消化道应激性溃疡出血,经止血、抗酸等药物治疗好转。
  3.3 预防肝功能衰竭的护理措施。循证: 肝衰竭发生的主要原因是术前存在轻中度肝功能损害,术中见有明显肝硬化,肝切除量超过50%,加之术中大出血、低血压及麻醉时间过长,以及肝门阻断时间超过15min,从而进一步造成肝细胞缺氧、坏死而导致肝衰竭的发生。通常肝脏手术以后都会有一肝功能不全代谢紊乱期,若余肝能够代偿,症状会逐渐消退,如若进行性加重,则要警惕肝功能衰竭的可能[6]。由于肝衰竭的治疗效果并不满意,所以预防远比治疗更为重要。
  本组1例发生肝衰,预防措施包括:①术前行肝功能常规检查,对肝储备功能进行估计,积极做好护肝、支持疗法,纠正凝血功能障碍,嘱患者多休息。②给予适量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物,禁烟酒。③文献报道,70%患者虽有肝功能代偿差,而常规的实验室检查仍可正常。故术前实验室检查正常者,仍不能忽视。因此,熟悉肝功能衰竭的临床表现,掌握肝功能检验结果,以早期发现并配合医生做好护肝、支持疗法,防治肝功能衰竭的发生。④术后尽量避免使用损害肝脏的药物(如吗啡、冬眠灵、巴比妥类等),并加强保肝治疗。肝衰竭治疗措施包括:常规持续4~6L/分吸氧,以提高门静脉血氧浓度而促进肝细胞恢复;给予大量葡萄糖及胰岛素;补充大量的维生素B、C、K等;维持水电解质及酸碱平衡;应用广谱抗生素;高位盐水灌肠以清除肠内容物;适当补充白蛋白、支链氨基酸[7];必要时给予激素和促肝细胞生长因子等。本组1例发生肝衰,经治疗及抢救无效死亡。
  3.4 胆漏的护理措施。循证:胆漏是肝切除术后主要并发症之一,其发生率在4.8% ~17%间,严重者可继发膈下感染及肝功能衰竭,肝切除术后胆漏的常见原因包括:①术中遗漏结扎胆管断端;②大胆管侧壁或分叉处损伤,术中未能识别;③术后胆道梗阻或Oddi括约肌痉挛,胆道内压增高;④肝断面组织坏死,结扎线脱落[8]。处理不当,后果严重,甚至危及生命,所以力求早期发现,及时处理。
  本组3例发生胆漏,发生率4.22%,护理措施。①保持腹腔引流管通畅,密切观察、正确记录引流液的量、颜色、性状;②观察有无腹膜刺激征,及早发现胆汁漏,及时处理;③加强全身支持治疗及抗生素应用。对疑有胆漏患者,每天测定上腹引流液胆红素的量,如逐日上升或明显升高,应考虑胆漏,及时通知医生,采取有效措施。本组3例发生胆瘘,保持引流管通畅,积极抗炎治疗,1周后自愈。
  
  4 小结
  
  循证护理体现了以人为本的宗旨,能在护理过程中将最新及最好的研究结果、护理人员的临床实践以及患者的实际情况三者结合起来考虑,制订最佳的护理方案为患者服务。循证护理的核心思想是谨慎、明确、理智地应用目前最佳的研究证据,为每个不同健康状况的人提出护理的决策。循证护理能使这些要素有机结合起来,使护理程序更科学、更合理。肝癌患者由于情绪低落、营养状态差、肝功能不同程度受损、凝血功能障碍以及免疫力下降等因素存在,而肝切除术比较复杂,创伤性大,因而对护理提出更高的要求。我们根据本组患者的实际情况,归纳出了4个最重要的并发症预防护理问题,即感染、出血、肝功能衰竭以及胆漏。利用现代发达的计算机网络技术,对4个护理问题进行检索,寻找证据。对所获取的资料进行分析、评价后,参考最新护理研究成果,将所获得的证据和我们的临床经验、患者的愿望及需求相结合,制订并实施最佳护理方案。通过实施循证护理,肝癌肝切除术治疗的术后发生并发症降低至22.5%,低于文献报道的25%~50%,提高了护理质量。循证护理的实施,有助于护理人员的继续教育。通过这一循证护理实践,提高了我们在临床实践工作中分析具体问题,解决实际问题的能力,提高了护理理论水平。因而实践循证护理的过程,实际上就是护理人员不断学习和提高的自我教育过程[9]。
  
  参考文献
  [1] 周玉琴.我国循证护理实施的现状分析与对策探讨[J].西北医学教育,2006,14(4):422-425
  [2] 岳爱民.田金凤等. 410例肝切除术后常见并发症的防治[J].中国医药指南,2009.7(2):30
  [3] 钱巧珍,牛玲,刘江.全麻手术患者呼吸道感染的易感因素分析与管理[J].实用护理杂志,2004,10(2):15
  [4] 严律南,陈晓理等.肝癌肝切除术围手术期处理的临床研究[J].中国普外基础与临床研究杂志,2005.12(2):163
  [5] 石华冰.肝叶切除术后并发症的观察与护理[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(1):77
  [6] 谢玉宏、冯贤松.肝切除术并发症的防治体会[J].腹部外科,2007.20(5):277
  [7] 黄建富.肝切除术后肝功能衰竭的防治[J].肝胆外科杂志,1998,(6):7
  [8] 樊嘉,王晓颖.肝切除术后胆漏的处理[J].肝胆外科杂志,2006.14(4):243
  [9] 陶敏.循证护理学与护理教育[J].护理学杂志,2004,19(19):59-60
  作者单位:610000 四川省医学科学院 四川省人民医院

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