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【摘要】目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)外科手术干预的时机、指征、方式的选择。方法:分析34例重症胰腺炎的临床资料。结果:34例重症急性胰腺炎患者15例非手术治疗,19例手术治疗,总死亡率11.8%(4/34),总治愈率88.2%(30/34),其中非手术组治愈率86.7%(13/15),手术组治愈率89.5%(17/19)。手术组的危重程度(APACHE-Ⅱ)评分明显高于非手术组。结论:正确地把握SAP的外科手术时机,合理地选择外科手术方式,才能达到最好的治疗效果。
【关键词】重症胰腺炎;手术
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0079-01
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病程凶险,变化迅速复杂,并发症多,病死率高达20%～40%[1]。随着本症病理生理过程的逐步揭示,临床检测手段的进步,治疗观念已转变为个体化治疗模式,注重控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤,一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应及时手术。因此,把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节,开展综合性的个体化治疗,选择好手术时机和手术方法,明显提高救治成功率。本文介绍我院普外科诊治34例急性重症胰腺炎过程中对手术时机选择的经验和体会。
1 临床资料
1.1 一般资料:2001年1月～2008年12月共收治急性重症胰腺炎34例,其中男18例,女16例。年龄21～72岁,平均57.1岁。发病到入院时间5～36 h。所有病例均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐,腹胀,伴腹膜刺激征,血淀粉酶增高,CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。病因分类:胆源性21例,非胆源性13例(酒精性4例;高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明原因诱发者9例)。本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[2]。
1.2 治疗方法:①基础治疗:包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电解质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素,肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。②重症监护:在重症监护病房严密监测各项生命体征变化,随时调整治疗方案。包括机械通气,持续血液净化和超滤,输液泵控制药物的应用及经腹腔置管的灌洗和引流等。③手术时机:在基础治疗过程中发生腹腔感染、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时应及时手术。
1.3 治疗分组:按治疗方法分为非手术组、早期手术组和中转手术组。非手术治疗15例(44.1%);入院5d内外科干预治疗者12例(35.3%);入院后先行非手术治疗,3d后再进行手术干预7例(20.6%)。外科干预治疗包括:剖腹探查胰腺坏死组织清除加腹腔引流33例;经皮穿刺腹腔引流5例。
2 结果
34例患者治愈30例(88.2%),其中非手术治疗15例,治愈13例(86.7%);手术治疗19例,治愈17例(89.5%),手术组的危重程度(APACHE-Ⅱ)评分明显高于非手术组。34例病例中并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例,急性肾功能不全4例,肝功能不全2例,心衰3例。死亡4例(12.8%),死亡原因为并发多器官功能衰竭3例,消化道大出血1例。
3 讨论
3.1 强调非手术治疗中,中转手术的重要性:随着治疗观念的更新、治疗技术的发展部分SAP患者经非手术治疗成功,但一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗,常导致那些需要手术的病例失去治愈机会[3]。首先,在非手术治疗中,如坏死已感染,应及时做外科手术治疗。其次,出现囊肿样改变,也不能说不需要手术治疗,包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿在CT图像上常常呈现为囊肿样改变,如果囊肿样改变逐渐增大,或者出现临床症状,则需要手术引流。在SAP的治疗中我们实施解除胆道急性梗阻、减轻腹腔和腹膜后压力、腹腔冲洗腹腔引流等方式的外科干预在降低并发症发生率、提高治愈率、减少病死率方面起关键作用。理想的疗效来自对个体化方案和综合治疗的深入理解,把握外科干预的时机、指征、方式是决定外科干预在治疗SAP中地位的关键。
3.2 外科干预的手术时机:SAP主要的手术指征是胰腺感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后,也有少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。临床观察到不少病人未等病情稳定就加重升高,过分强调延期、稳定可能延误病情,导致病死率[4],尤其是已经出现SAP症状者,如未能把握好手术时机,就有可能导致严重的并发症或死亡。是否中转手术因根据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定,尽可能避免在病情发展的高危期手术,对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下情况应手术处理:①胆源性胰腺炎经24～48 h保守治疗病情无改善,黄疸加重。②SAP合并其他急腹症(出血、消化道穿孔等)。③经非手术治疗腹膜炎体征加重,持续高热、白细胞显著升高,有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征,则确诊感染存在,但无气泡征并不能排除感染的存在,因此CT诊断一定要结合临床。如果判断有困难,可在CT或超声引导下做细针穿刺,标本做涂片染色和细菌培养。
3.3 外科手术方式的选择:①剖腹探查。以简化手术为原则,目的是减压、引流、清除坏死组织及解决胆道梗阻。②CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。本组病例中有5例行经皮穿刺置管引流,创伤小、安全有效。经皮穿刺的指征:急性液体积聚范围渐进性增大,或引起腹内高压及腹腔间室综合征,或出现压迫邻近器官症状;胰腺假性囊肿 >6 cm或出现压迫症状或继发感染;怀疑为胰腺感染性坏死形成胰周脓肿,必须充分引流。总之,对SAP的治疗应强调个体化治疗方案,不应一律强求早期或晚期手术。主张先对各重要脏器功能进行支持,度过反应期[5],再根据病情发展决定手术时机。一般行超声或CT检查区分胆源性和非胆源性SAP,胆源性SAP有梗阻者急诊手术或内镜治疗。非胆源性SAP行CT检查看是否存在感染,已感染者监护治疗24～72 h,无好转则中转手术。应做到正确地把握SAP的外科手术时机,合理地选择外科手术方式,才能达到最好的治疗效果。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773
[2] 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727
[3] 张太平,赵玉沛,王莉.第七届胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149
[4] 黄勇坚,曾芝兰,龙春头,等.胆源性急性胰腺炎216例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):866-867
[5] 王代宏,郑朝新,王芳元,等.重症急性胰腺炎外科干预方案的探讨[J].咸宁学院学报(医学版),2007,21(2):116-118
作者单位:461200 河南省鄢陵县中心医院
