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【摘要】目的:分析产科急症子宫切除术在抢救产科大出血中的应用价值。方法:回顾分析19年本院30例行产科急症子宫切除术患者的临床资料。结果:30例患者因产科大出血行产科急症子宫切除术,胎盘因素是产科急症子宫切除术的主要指征,其它因素依次为子宫破裂、子宫收缩乏力、晚期产后出血、子宫肌瘤、宫腔感染。30例中仅一例因失血过多,并发急性肾衰和弥漫性血管内凝血抢救无效死亡。结论:产科急症子宫切除术是治疗急性产科大出血的有效措施之一。
【关键词】产科;子宫切除;急症
【中图分类号】R719 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0118-01
产科急症子宫切除术是用于治疗产科难以控制的大出血或难以控制的感染,是抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段。本文总结我院1990年6月-2009年6月19年来30例产科急症子宫切除术的临床资料,回顾分析产科急症切除术的相关因素,探讨其在抢救危急重症产科大出血中的应用价值及如何降低其发生率。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院1990年6月-2009年6月共收治孕产妇21120例,其中因产科急症子宫切除术30例,发生率为0.14%,本组年龄21~42岁,平均年龄28岁,初产妇8例(占26.7%),经产妇22例(占73.3%)。
1.2 本组除1例产后子宫严重感染外;产后子宫出血量在1500ml 3例,2000ml 5例,2500ml 9例,3500ml 12例。第一胎8例,第二胎15例,第三胎5例,第四胎2例。30例中有流产史28例,其中人工流产20例,自然流产8例。在抢救产后大出血中除一般措施(宫缩剂、子宫按摩)外,有的还采用纱布条(宫纱)压迫止血,胎盘附着面出血点肠线8字缝合,结扎子宫动脉,效果不好当即行子宫切除术。本组29例抢救成功,仅1例因失血过多,并发急性肾衰和弥漫性血管内凝血抢救无效死亡。本组子宫次全切除24例,全宫切除6例。
1.3 手术指征:急症产科子宫切除是在产后出血经过积极抢救无效,危及产妇生命时进行子宫次全切除或子宫全切除术,以抢救产妇生命。
子宫切除与失血量的例数列如表1。
2 结果
2.1 手术中表明:30例中,行次全子宫切除24例,全子宫切除6例,均保留双侧附件。手术时间:60~180min,术前及术中总出血量1500~3500ml,仅1例产妇死亡。
2.2 急症子宫切除术的相关因素:胎盘因素居急症子宫切除指征的首位。胎盘植入8例,初产妇3例,均有人工流产史,经产妇5例,3例有剖宫产史。3次以上人流史5例。5例于剖宫产术中发现胎盘植入,3例为人工剥离胎盘,术中发现胎盘植入,植入面积大于1/2,深度均达沉肌层,4例穿透肌层达深膜层,8例均得病理证实。前置胎盘6例,初产妇2例,均有人工流产史,经产妇4例,3例有剖宫产史,另外3例为中央性前置胎盘合并胎盘植入2例。胎盘早剥4例,其中妊娠期高血压疾病2例,外伤性胎盘早剥2例,均并发子宫卒中,出血均在1500ml以上。子宫破裂居急症子宫切除指征第二位。6例中由于胎位异常,头盆不称所致,其中2例有剖宫产史,2例由于缩宫素使用不发所致,产科助产手术所致2例。子宫收缩乏力居急症子宫切除指征第三位。3例中,剖宫产1例,阴道产2例,均经给宫缩剂、按摩子宫,宫腔填塞纱条等因保守治疗无效而行子宫切除术。晚期产后出血1例,为剖宫产术后子宫切口愈合不良,且有前次剖宫产史;1例因剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术出血过多;1例因产程过长;剖宫产术后宫腔感染行子宫切除。
2.3 并发症:30例患者中出现继发性贫血24例,并发膀胱破裂1例,行膀胱修补术,愈后良好。并发腹部切口感染2例,并发急性肾功能衰竭和弥漫性血管内凝血1例。
2.4 围生儿情况:胎龄均在27~43周,30例中,双胎2例,存活新生儿26例,死亡5例,死胎1例。
3 讨论
3.1 胎盘早剥合并严重的子宫卒中:据术中所见,因子宫已被血浸,肌层内有小血肿呈紫蓝色并有水肿,此时有的子宫肌纤维分裂及坏死已失去收缩功能。因而在分娩后子宫肌层血窦不能关闭而致产后大出血。此类患者当胎儿和胎盘完全娩出后即刻给予宫缩剂和子宫按摩,观察子宫收缩情况10min,如收缩不好或不收缩,及时行子宫切除术。本组8例其中7例子宫无收缩,1例剖宫产后子宫收缩尚好,术后出现子宫收缩不良大出血并发DIC,经过抢救保守治疗效果不好,于剖宫产术后3h再次开腹切除子宫,术后恢复好痊愈出院。
3.2 中央性前置胎盘:本病由于胎盘附着面于子宫下段,尤其是子宫颈管区结缔组织多,子宫肌组织少,分娩后胎盘附着面的血窦不能由于子宫肌组织的有力收缩而关闭,导致产后出血,若合并胎盘植入则出血更加严重。本组30例中有8例,其中1例及时做了子宫切除,但由于失血过多,并发急症肾衰和DIC,经抢救无效死亡。我们体会对此类患者产后经一般抢救措施、胎盘附着面出血点肠线缝合、纱布压迫及效果不好者应行子宫切除。本组两例剖宫产术中用上述方处理后,子宫出血停止。但术后又大出血,经保守抢救治疗效果不好,分别于剖宫产术后3~4h再次开腹切除子宫,术后恢复好痊愈出院。
3.3 子宫破裂:若裂口小,时间短无感染者可保留子宫行修补术。若裂口较大或多处裂口,破裂口边缘及其周围组织水肿呈暗红色有坏死现象,大多病程较长10余小时以上有明显感染者应行子宫切除,否则后果不良。本组有1例足月妊娠,滞产72小时,死胎,子宫破裂,在基层做剖宫产,术中见子宫左侧壁有7cm不整齐表面有较稠的脓液附着的破裂口,因无子女做了修补术,术后高热15d,形成子宫腹壁窦道,每日有脓汁流出,转我院求治,经积极的抗感染治疗后,切除子宫住院101d痊愈出院,做这类手术,术中应注意子宫次全切的子宫断端应在裂口下1cm以上的健康肌组织上,且不要留下在感染的组织,以免留下后患。如破裂口已达子宫颈管区应做子宫全切除术,因足月妊娠分娩后子宫较大,血运丰富,手术有困难,可先做子宫次全切除,然后再切除宫颈。如破裂损伤宫旁血管形成阔韧带血肿,应打开阔韧带取净凝血块,结扎出血点,如出血严重可先用纱布压迫止血,结扎髂内动脉后待出血减少时,再寻找出血点止血,术中注意勿损伤输尿管和膀胱。
3.4 植入性胎盘:术前如病情允许可做B超检查,可以了解胎盘植入的程度,对诊治有很大的帮助。本组有两例术前B超检查提示胎盘植入肌层较深,面积也大,及时做子宫切除术,术后病理检查与B超检查结果一致。
3.5 难以控制的产后严重子宫感染:对产科难以控制的感染,行子宫切除术,确实抢救了许多危重病人,对降低孕产妇病死率起到一定作用[1]。产科子宫切除的适应证,年代不同适应证略有变迁,据上海医科大学妇产科医院报道,50年代前后主要为子宫破裂及产时感染,而90年代以后则主要为胎盘因素及子宫收缩乏力[2]。这类疾病在当今发病率明显下降,但偶尔还可见到。本组有1例因早破膜,头盆不称滞产而行剖宫产术后一直高热,曾用广谱抗生素、甲硝唑、激素等治疗效果不好,于术后第7d出现腹膜炎,第8d行剖腹探查,术中见子宫切口水肿,表面附有脓苔,挤压子宫少量脓液从针孔中溢出,腹腔里也有少量稀薄脓液,给予子宫切除,腹腔引流,抗感染治疗,住院42d痊愈出院。
3.6 关于产科急症子宫切除术式的选择:由于病情急,需尽快地完成手术,又多属年青妇女,除病变涉及宫颈管者应做子宫全切除术外,以子宫次全切除为宜。保留少部分下段子宫,以后可有少量月经,符合妇女生理和心理要求[3]。
参考文献
[1] 刘秋莲,陈云彩.当代妇产科急症[M].天津:天津科学技术出版社,1996:314
[2] 马水清,边旭明,郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17:39
[3] 朱坤仪,梁心玲,梁晓阳,等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价[J].中华妇产科杂志,2003,38:387
作者单位:433300 湖北省监利县精神病医院
