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【摘要】 随着动态血压监测技术的不断发展和应用，近年来,研究白大衣高血压的报道越来越多。本文就白大衣高血压的诊断标准、产生机制、对靶器官的损害等作一综述。 【关键词】白大衣高血压；靶器官损害；防治
白大衣高血压（white coat hypertension,WCH），指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象[1]，又称诊所高血压。近50年来，随着高血压诊断及防治研究的进展，白大衣高血压越来越受到人们的重视。综合文献报道，白大衣高血压在初诊原发性轻、中度高血压人群中的发生率约为12%～50%[2]。过去认为白大衣高血压是良性的，与心脑肾等靶器官的损害无关，可以不予治疗。近年来，随着人们对白大衣高血压研究的深入，许多学者对白大衣高血压的发病机制、诊断标准、靶器官损害及治疗原则和方案等提出了新的观点。本文对此作一综述。
1 概述
1．1 白大衣效应 Manicia[3]等首先在1983年描述了一个患者:在对患者进行动脉内动脉血压监测时，当身穿白大衣的医生进入室内，即引起病人血压的突然升高，在4 min内达到最高值.其平均血压升高值为27/14 mm Hg，在此后的10 min内血压逐渐回降。Manicia将这种短暂的升压作用称作为白大衣效应(White coat effect,WCE)或白大衣现象。它不同于白大衣高血压，白大衣高血压是一个质的概念，而白大衣效应则是一个量的概念，可以发生在白大衣高血压患者，也可以发生在正常人群和持续高血压患者。
1．2 青少年中的白大衣高血压 Koch[4]和Vaindirlis[5]等相继对青少年中的白大衣高血压作了研究，结果提示：白大衣高血压在青少年中不是一种良性现象，可能代表了成年以后持续性高血压的开端，而成人高血压中的WCH则既有良性的证据[6,7]，又有较多报道其具有一定的靶器官损害和代谢危险性[8,9]。
1．3 孕妇中的白大衣高血压 意人利学者Bellomo等[10]经过3年研究无高血压病史或近期测得的偶测血压高但没有治疗的孕妇254例(其中偶测血压高者148例，正常者106例)，诊所血压升高者再经过动态血压检测检出WCH患病率为29．2%。因此把该研究的孕妇样本分为正常血压组、WCH组和真正高血压组，在怀孕第3个三月期间开始纵向随访预后指标，结果发现:在怀孕第3个三月期间的血压升高者，接受动态血压监测有助于鉴别白大衣高血压和真正高血压，从而预测怀孕预后，因为怀孕并WCH者比真正高血压者预后好；同时WCH组剖宫产率增高可能反映了用诊所血压测量随访过程中的WCE造成的影响。
Bar等研究60例怀孕第2个三月期开始检出的偶测血压升高者，经动态血压检测后分为WCH组(61．7%,37/60)和真正高血压组(38．3%,23/60),随访发现妊娠结局WCH组比真正高血压组好。作者认为妊娠中期开始进行动态血压监测有助于鉴别WCH，从而更好地判断妊娠预后。
1．4 糖尿病患者中的白大衣高血压 Flores等报告未发肾病的1型糖尿病患者47例经过偶测血压诊断为正常血压者20例，动态血压检测升高者27例，后者再经动态血压检测诊断为WCH 20例，经血压和24 h尿蛋白分析发现糖尿病患者WCH组收缩压、舒张压和24 h尿蛋白量均高于血压正常的糖尿病患者组(P
4．1 白大衣高血压对心脏结构和功能的影响 首都医科大学宣武医院心内科的李静等对初诊为高血压的234名病人作了研究，其中男120人，占51．28%；女114人，占48．72%。测量3次非同日诊室血压收缩压≥140 mm Hg和或舒张压≥90 mm Hg,上述病人均进行动态血压监测，动态血压水平低于正常上限的病人，被诊断为白大衣高血压，其余病人为持续高血压。
研究结果说明，WCH与正常对照相比，确实存在有心脏结构和舒张功能的改变，只是这种改变相对于持续高血压来说，比较小而已。可以认为，WCH是一种介于持续高血压和正常人之间的一种状态，对心脏的结构功能确实已经产生了损害，但是损害程度较持续高血压小。
本试验表明，WCH组确实已经出现心脏结构和功能的损害，包括左室舒张功能明显减退；左室心肌质量明显高于正常人群，但明显低于持续高血压组。收缩功能无明显异常。白大衣高血压是一种介于持续高血压者和正常人之间的一种状态，可以影响心脏的结构和功能，是一种危险因素，但是其危险性低于持续高血压人群，应严密监控；白大衣高血压对于心脏结构、功能的远期影响以及其转归影响需要进一步随访观察。
4．2 白大衣高血压对肾脏的影响 白大衣高血压的尿蛋白排出比持续性高血压低，但比正常人群高。
Hernandez等的研究发现50名WCH病人中15% 的人尿微量蛋白尿≥30 mg/d,并认为WCH对靶器官的损害与持续中度高血压相似。Burnier报道，在持续高血压组和WCH组钠排泄分数较正常血压组明显增高，钠排泄分数与锂排泄分数之间的关系亦不相同，尿锂-钠、钾-钠交换率在高血压组较正常血压组明显减低，提示近端小管钠的重吸收率增加，而这可能是血压持续升高的一个因素，WCH可能代表一种高血压的早期状态。一项对173名持续高血压者、111名WCH和127名正常血压者的研究发现，尿白蛋白/肌酐在3个组均有明显差异，早晨的尿白蛋白/肌酐与血压呈正相关，由于早晨的尿白蛋白/肌酐可以反映24 h尿白蛋白的排泄量，所以认为，WCH对肾脏的影响小于持续高血压，但是高于正常血压组。综上所述WCH已对肾脏功能有轻度损害。
4．3 白大衣高血压对血糖的影响 白大衣高血压与胰岛素抵抗有关。通过20年的随访发现，50岁时，白大衣高血压组存在糖耐量异常，表现为静脉注射糖耐量试验的节律消失，20年后，白大衣高血压组的胰岛素敏感指数（M/I）下降（5．6±2．7） vs （6．1±2．5）,P＜0．05)，口服葡萄糖耐量（OGTT）试验血糖升高(0和120min)， 血胰岛素升高。在1型糖尿病中，白大衣高血压可能是并发糖尿病尤其是糖尿病肾病的潜在危险因子。
4．4 其他 国内有研究发现原发高血压组与白大衣高血压组的血清IL-6、TNF-α及sIL-2R水平都明显高于正常血压组，认为白大衣高血压患者同原发高血压患者一样存在免疫功能异常，并对血管平滑肌细胞与内皮细胞产生影响。与原发高血压患者相比，白大衣高血压患者血清细胞因子水平介于原发高血压组与正常血压组之间，说明白大衣高血压时出现T细胞亚群紊乱，机体产生免疫调节与自身保护，但这种作用在原发高血压组更明显，反映血压持续升高造成的损伤程度更大。提示白大衣高血压患者机体免疫系统已受影响，白大衣高血压是介于原发高血压与正常血压之间的临床状态，应视为原发高血压早期阶段的表现之一。
总之，目前一般认为，WCH造成靶器官损害的概率较正常血压要大，但是危险性低于持续高血压，对心血管系统是一种低危因素，应该严密监控，对于已经出现靶器官损害的患者，则需要药物治疗。
5 白大衣高血压的治疗
由于对白大衣高血压的机制及其对靶器官的影响尚无定论，因此白大衣高血压是否需要治疗一直有争议。部分学者认为单纯的白大衣高血压不需要药物治疗，可对其进行生活方式的干预，包括限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常，并且采用动态血压监测进行半年一次或一年一次的随访即可。对于合并其他危险因子的白大衣高血压，则应该对危险因子进行相应的治疗。还有学者主张对白大衣高血压患者进行降压治疗以降低WCE的值,虽然降压治疗可以使WCE减小,但是临床研究发现WCE的减小对减轻靶器官的损害没有关系，且常产生副作用和可能导致过度降压。
对于白大衣高血压的认识和研究还在不断的深入之中，它的发病机制，是否与高血压易感基因有关，如何进一步使诊断标准准确化和分层细化，对靶器官的损害及程度如何，并以此为依据来进行防治，这些问题都有待进一步研究解决。
参考文献
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