【www.zhangdahai.com--就职竞职演讲稿】
留置导尿是临床常用的治疗方法，球囊式导尿管在临床应用广泛，由于导尿管具有球囊的特殊结构，拔管困难的并发症也相应增多。2008年1月我科收治一名老年女性患者，因尿管拔除困难入院，医护人员在超声引导下成功拔出尿管，现报告如下。�
1 病例介绍�
患者女性，78岁，2008年1月5日入院，股骨颈骨折卧床4年，因尿潴留请社区医护人员予以留置导尿，留置尿管计28天。入院前5 d患者发热，口服抗炎退热药物治疗，尿道外口周围脓性分泌物明显增多，自觉局部灼热刺痛感，尿管引流不畅，管周漏尿，家属欲拔出尿管，但用注射器抽吸球囊内液体时遇阻而未能拔出尿管，遂将患者送至医院。患者尿液深黄浑浊，管壁及尿袋内可见黄白色附着物及沉渣。留置导尿管为18Fr乳胶（硅化）一次性使用双腔球囊导尿管。�
2 处置�
首先由护士用注射器抽吸球囊内液体没有成功，向囊内注射气体有明显阻力，缓慢轻柔向外拉出导尿管，在拔出3 cm后感觉阻力明显增大，有物体梗阻感，向内推入顺畅无阻力。考虑导尿管留置时间较长，为防止尿道损伤，请超声科及外科会诊。超声经会阴部扫查：膀胱内可见清晰的导尿管前端水囊回声，大小约 2．5 cm×2．6 cm，失去正常形态,呈皱缩的小球样,囊壁明显增厚不光整，且回声明显增强似钙化样。超声引导下用注射器抽吸及向内注射气体，导尿管水囊均无变化；牵拉导尿管，可见导尿管水囊随之移动；继续向外牵拉导尿管，可见水囊卡在膀胱颈部，膀胱内未见其他明显异常。诊断结果：膀胱内尿管水囊变形，囊壁老化粘连，出口堵塞可能大。由外科医生用锁穿包内导丝沿导尿管球囊腔通道到达水囊内，用力刺破囊壁后，导尿管阻力消失，顺利将其拔出。�
3 分析�
3．1 导尿管的材料 导尿管主要分为四类[1]：PVC橡胶导尿管、硅化乳胶导尿管、超滑乳胶导尿管及全硅胶导尿管。PVC橡胶导尿管对黏膜刺激性大，容易引起尿道炎症，已很少使用。硅化乳胶导尿管即在天然乳胶导尿管表面包被一层硅橡胶，由于涂层容易脱落，如果留置尿管时间长，天然乳胶
中添加的助剂从内部向表面转移，刺激尿道粘膜。另外，材料中存在的二价钙、镁离子以及pH值的升高，使细菌容易黏附，造成鸟粪石、磷酸钙沉积结壳，可致导管堵塞。超滑乳胶导尿管是在其表面形成一层亲水材料，水存在的情况下不需要润滑剂。硅胶材料是WHO认定的可永久留置人体内的四种材料之一，欧美等国家逐渐使用硅胶导尿管取代其它材料导尿管。 纯硅胶导尿管腔内径宽阔，内腔不易形成结钙、沉淀，引流顺畅。黄位耀等研究发现全硅胶导尿管插管过程对尿道刺激和黏膜损伤小，血尿发生率低，也进一步避免了患者留置导管过程中产生不适和疼痛的感觉 ，细胞毒性反应小，建议长期留置尿管患者使用。乳胶导尿管和硅胶导管相比耐腐蚀，抗老化、耐热的性能较差，在体温和尿液浸泡下容易引起弹性改变、老化变性。�
3．2 导尿管的规格及型号 导尿管规格分为单腔无球囊、双腔无球囊、双腔球囊和三腔球囊导尿管。临床应用双腔球囊导尿管比较普遍。三腔球囊导尿管中一腔为球囊管，可固定尿管，不易滑脱；其余二腔，一腔为固定的冲洗腔，连接冲洗装置，有一个设计独特的单向阀，将无菌注射器或输液器乳头插入此阀，即可进行留取尿标本，膀胱注药，膀胱冲洗等处置；另一腔与集尿管相连接，这样就形成密闭式膀胱引流冲洗系统，减少了污染的机会。留置尿管时间较长的患者，选择三腔球囊导尿管为宜。一般导尿管型号从8~24号可供选择，儿童选择8~12号导尿管，成人可选择12~18号导尿管，医护人员要根据患者的具体情况选择合适的型号。本病例为老年女性，体弱并长期卧床，由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌松弛，导尿时应选择型号稍大，管腔较粗的导尿管，这样既可以防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞。�
3．3 留置导尿操作及护理 在进行留置导尿操作时要严格遵循无菌技术操作原则，了解患者的生理解剖特点，动作轻柔，避免反复多次插入，减少污染机会。选择家庭医疗的患者因缺少正规的医疗护理监管，容易出现并发症甚至危及生命，对患者康复造成不利影响，因此应避免在院外实施侵入性操作。进行尿管护理时要注意各管腔的通畅情况，对留置尿管的患者要做好必要的相关健康教育，医护人员要为患者设置医嘱依从标准：①在日常生活中能够按照医护人员的要求，禁饮浓茶和咖啡。每日饮水1500~3000 ml以上，保持每小时尿量50 ml，以便有足够的尿液保持自然地冲洗尿道系统。用生理性方法冲洗膀胱比人工冲洗膀胱更能有效预防泌尿系感染，减少尿盐沉积，从而防止结石壳形成；②留置导尿期间不可使集尿袋高于膀胱水平，勿使导管受压或扭曲，必要时可使用带有单向控制阀门的抗返流引流袋，定时放尿、防止尿液返流；③能按医嘱要求规范应用抗生素者；④患者能够配合护理人员定时清洁会阴部、尿道外口和近尿道外口段的导尿管。每日用0．5%碘伏棉球擦拭消毒2遍，以去除分泌物，杀灭局部细菌。留置导尿期间患者的医嘱依从性将直接影响留置导尿的效果和生活质量。�
3．4 尿管及集尿袋更换时间 循证护理的运用，有了一个通过科学循证过程得出的结论：1周更换一次尿管，既给患者造成痛苦，增加了感染的发生几率，又浪费卫生资源，增加护士的工作强度。应尽量减少更换尿管的次数以免尿路感染，只是在尿管发生堵塞时更换。同时还提示，尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中尿液的pH值是直接影响细菌繁殖和尿液沉淀的重要原因。尿液一般呈酸性反应，pH值最大波动范围可为4．5～8．0之间，平均值为6．5。尿液的pH值主要受食物及药物的影响，因此要遵医用药合理饮食，在需要进行膀胱冲洗时可根据pH值来合理选择药物。尿液pH值≥6．8可2周更换一次，在≤6．7可4周更换一次或更长时间再更换。细菌可以从导尿管末端与集尿袋的连接处以及集尿袋的放尿口处侵入，从而导致下尿路感染。开放留置导尿5 d以上者，菌尿发生率为100%，因此集尿袋的更换以5 d为宜。�
参考文献
［1］ 许宏,韦莉萍.留置导尿相关感染的研究进展.护士进修杂志，2005，20(1)：8.�
