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【摘要】目的：探讨新兵训练期间胫骨应力骨折发生的因素及预防措施。方法：回顾性分析1997年6月~2006年6月我院收治胫骨应力性骨折43例，分析其X线征象，探讨其发生的危险因素，制定干预措施。结果：胫骨经过渐进的适应性训练后可以更好的承受应力，经过干预，应力性骨折发生率可明显减低。结论：临床上胫骨应力性骨折是新兵入伍后基础训练时常见的过劳性损伤，我们认为预防胫骨应力骨折的发生，首要的是制定合理科学的训练计划。
【关键词】胫骨；应力性骨折；新兵训练
文章编号：1009-5519（2008）09-1282-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
应力骨折亦称疲劳性骨折，是军事训练中的常见损伤。与暴力引起的急性骨折不同，应力骨折是反复作用的阈下损伤积累的结果，其特征为骨的破坏和修复同时进行，发病初期往往不影响肢体运动功能，因而易被忽视，误诊率较高。近年来，部队强调科学施训，行军、长跑等训练科目有所调整，应力骨折发病率已明显下降，但仍时有发生。因此，医务人员对应力骨折应有所了解，掌握其防治原则，以利于减少伤残。胫骨应力性骨折发病率较高，流行病学调查认为[1]，主要致伤项目是越野长跑。现将我院1997年6月~2006年6月治疗的43例胫骨应力骨折进行分析，目的在于提高认识，减少该病的发生。
1 临床资料
本组43例均为不同年度新入伍男性战士，年龄17~22岁（平均19.4岁），大多数患者是在越野、长跑等训练中发生。受伤原因:新兵入伍后超负荷训练及对训练场地、设施、保护措施检查不力所致。就诊时间2周~1个月，发生胫骨上中段应力性骨折35例，胫骨下段骨折8例。主要临床表现为小腿部疼痛、乏困，活动时加重，休息后可以缓解，之后出现局部软组织肿胀、肿块，2例系平地跑步过程中突然小腿疼痛，听见骨骼断裂声，不能行走。常规摄胫腓骨正侧X线片，骨膜反应之形状主要有层状、波浪状及不规则状，均发生于胫骨之内后侧，边界清楚，密度均匀，平行于骨干，无明显之分界。横形致密带：19例骨干局部出现横形致密带影，横贯于骨干，密度高且不均匀，其内可见透光线影，边缘模糊。39例显示透光线影，均位于骨之内后侧，呈斜行、横行改变，边缘模糊，密度不均匀。2例完全骨折，断端移位，皮质骨周围有增生，骨膜反应明显。
2 结果
本组43例为不完全性骨折，且骨破坏与骨修复同时进行，通过休息避免负重，同时配合局部热敷和理疗6~8周痊愈，局部体征较重，X线表现骨折线明显13例，行石膏外固定， 防止再损伤而发展为完全性骨折，16周后痊愈。对已发展为完全骨折并有移位2例，行胫骨带锁髓内针固定，10个月后骨折愈合。
3 讨论
3.1 发病机制：从材料力学的角度分析，骨组织如同任何材料一样，有一定的内在特性，当力作用于骨组织时，不论是压力还是张力，骨内均受到应力作用。骨的形状因应力作用产生的变化称为应变。在一定的范围内应力越大则应变越大，当应力去除后，由于骨组织的弹性特点而恢复原来的长度或形状;当应力过大即可使骨组织发生不可逆形变，在压力作用下骨产生塌陷，在张力作用下骨产生裂开。反复作用的、较小的外力与一次大的外力同样会引起骨折，并随着负荷次数增加、显微骨折逐渐明显而出现症状或骨折裂开。实验证实，应力骨折的好发部位正是骨在不同运动状态下的应力集中区，说明应力集中所致的骨破坏是应力骨折的病理基础。胫骨为支撑负重骨，行走时两腿交替单独承受全身的重量，加上落地时的冲击力和肌肉的收缩力，其承负应力可达体重的数倍。在长时间反复进行某一项运动时(如负重行军、长跑等)，过多应力首先引起小腿肌肉疲劳，使其失去吸收应力的作用，使应力直接作用于胫骨。胫骨在受到应力性损伤后，可通过其内部结构的改建逐步适应应力的变化，多数情况下并不会导致骨折[2]。因此，也将仅出现骨膜下骨增生而无明显骨折线的一类损伤称作应力性骨膜炎。除骨的应力反应外，应力性骨膜炎也可能与肌肉和骨间膜的牵拉有关，实际上这也是应力骨折的一种类型。但损伤若得不到休息而继续训练，局部的成骨过程远远跟不上破骨过程，就会发生不同程度的应力骨折。新兵训练中发生胫骨应力骨折的主要原因有：（1）个别军事干部和基层骨干训练计划、科目安排不合理，考核前突击、超前训练。（2）新兵思想不稳定，饮食睡眠不足，不适应部队生活，带伤、带病参训，甚至有过激行为，发生精神障碍等。（3）卫生人员对训练伤知识宣传、教育不够，有的思想麻痹，深入到连队训练场、考核场进行卫生监督、教育、保护不够。（4）对训练场地、设施、保护措施检查不力。
3.2 诊断：由于应力骨折是反复微小损伤积累所致，早期X线无阳性表现，加之基层医务人员对其缺乏认识，故早期常被诊断为一般软组织损伤，其中一部分经休息后好转而漏诊，另一部分骨损伤继续加重、病程较长后才得以确诊。由于诊断标准掌握不一，以及辅助检查手段不同，使各家报道的应力骨折发病率有很大差异。我们认为，应力骨折诊断的最终确立应符合以下3点：（1）有过度疲劳性损伤病史；（2）有较典型的临床表现；（3）后期X线片出现阳性征象，或其他辅助检查提供诊断依据。
3.3 治疗：应立即停止训练，不完全骨折避免负重，给予夹板或石膏固定。完全恢复的时间要视骨折程度而定:不完全骨折约需6~8周，完全性骨折则需12周以上，骨折移位内固定者愈合时间较长[3]。总的治疗效果较好。
3.4 应力骨折的预防：国外的研究有使用促进骨生长的药物预防应力骨折的报道[4]，但国内的研究显示要减少应力性骨折的发生，预防应力损伤是关键[5]。应提倡科学训练法，在军事训练中，应本着严格、区别对待的原则。新兵虽在年龄和身体发育上大体一致，但仍存在个体差异[6]，对训练适应能力不一致，因此应随时掌握他们的体质、健康状况及已达到的训练水平，结合专项，全面训练。在训练的初级阶段，全面的身体训练应结合专项训练的动作、技能特点与要求，选择更有促进作用的项目和方法。主要有以下几点措施：（1）改善训练场地及装备。通过选择训练场地及改善装备，以吸收震荡而减少应力损伤。场地选择应避免水泥路面等硬质场地，而以平整的泥土或沙石场地为宜。有条件时也可配用软垫鞋或减震鞋，国外有使用充气护腿[7]。（2）科学安排训练。实施训练时应注意控制训练强度，以保持应力性骨破坏和骨修复的平衡。对新入伍战士，训练时应强调循序渐进，逐步加大运动量[8]。流行病学调查和骨的重塑理论表明，最易发生应力骨折的时间是开训后的第三周。因此，根据应力骨折的发病规律，新兵训练第三周时暂停下肢力量训练，可安排上肢或其他适应性训练，以避开下肢发生应力骨折的高峰期。另外，应做好训练前的准备活动和训练后的放松运动，避免在心理紧张和生理疲劳状态下运动和训练，尤其应禁止带伤训练和应力状态下训练。交替安排负重行军和跑步训练，既可减少应力性损伤的发生，又不会影响下肢训练的课程要求和整体效果。（3）加强训练医务监督。应着重提高基层医务人员和新兵施训人员对应力骨折的认识，经常询问受训人员的自我感觉，定期检查应力骨折的好发部位，尽早发现早期损伤，有效防范应力骨折的发生。
参考文献：
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收稿日期：2008-01-11
