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文章编号：1009-5519（2008）13-2032-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 动静脉内瘘是肾功能衰竭晚期患者维持多次重复血透治疗过程中最常用的一种血管通路，是维持性血液透析（HD）患者的生命线。由于各种原因引起内瘘栓塞时有发生，不仅影响HD患者的透析质量，而且增加患者的心理负担和经济负担，故如何对动静脉内瘘栓塞的原因进行分析，并采取相应的护理措施至关重要，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2002年10月~2007年10月本血液净化中心共发生内瘘栓塞及狭窄32例，内瘘血管搏动、震颤及杂音完全消失18例，内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，血流量不足14例，其中男15例，女17例，年龄（50±10）岁，HD时间2~100个月，原发病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病12例，高血压肾病8例，多囊肾2例。
1.2 原因分析[1]：（1）内瘘应用时间过长，出现静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成。（2）血液黏稠度增加，原发病本身原因或短期内输血和促红素使用等，都可使血液黏稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。(3)老年人和糖尿病患者血管弹性差、修复慢、愈合不良，穿刺部位易形成瘢痕，损伤后的血管内壁处易形成血栓。（4）造瘘所选静脉条件差、静脉血管内径过小、静脉狭窄、充盈不良、异常通道等均可造成内瘘血栓形成。（5）透析终止拔针后按压过轻、位置不准确、按压过重、压迫时间过长均可导致内瘘闭塞。（6）透析时脱水量过多，出现低血压、血流缓慢，在动静脉吻合口处易形成血栓。（7）过早使用未成熟的动静脉内瘘。
2 护理[2]
2.1 术前评估患者的疾病类型、造瘘血管状况：可用彩色多谱勒超声检查手术部位的血管，帮助选择合适的血管。对于较细的静脉，可先扎止血带每天锻炼，促进血管扩张，条件许可再行手术。控制好患者的血压、血糖、血脂，术前常规检查出凝血时间、血浆蛋白，发现高凝时及时处理。术前做好造瘘侧肢体血管的保护。
2.2 术后抬高患肢，避免在术侧肢体测血压、输液、输血，每天定时检查内瘘通畅情况。术后2周左右拆线，拆线后指导患者每天用术侧手指捏握健身圈3次，每次持续20~30秒进行锻炼，或者在内瘘侧上肢肘部用另一手加压，肢体握拳与放松交替进行，促进内瘘扩张成熟。自体动静脉内瘘静脉动脉化时间一般需要4~6周。在开始透析时用远红外线照射30分钟，增加静脉血流，15例患者使用后有较明显效果。
2.3 患者应该坚持每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤。护士要严格遵守无菌操作，采取阶梯式、区域式、纽扣眼式方法进行穿刺，在内瘘静脉较细长时，宜先采用区域穿刺法，待整条静脉均匀扩张后再采用阶梯式穿刺[3]。护士要熟练掌握穿刺方法，动作要轻柔，避免穿刺针反复进退，以免造成血管壁损伤、血肿发生。穿刺部位要是出现血肿，24 h内可用冰块冷敷，24 h后可用热毛巾热敷或在血肿处涂喜疗妥并按摩。针眼24小时内避免浸入水中，以防感染。
2.4 透析结束后穿刺点的压迫松紧要适宜：采取定点压迫，防止力度过大，以能局部压迫止血又能触及血管搏动为宜，尽量采用宽胶布结合指压法，切忌胶布环形包扎。嘱患者于24小时后可用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每天2~3次，每次15~30分钟，以促进血液循环。
2.5 积极防治IDH：嘱患者透析期间严格限制水分的摄入，水分不要超过干体重的4%~5%。在透析过程中严密观察内瘘患者的生命体征的变化，每次超滤量小于体重的5%，若体重增加过多，可延长透析时间或增加透析次数。采用可调钠透析和将透析液的温度由37 ℃降至34~35.5 ℃能减少IDH的发生。有IDH倾向的患者透析前避免服用降压药，或透析过程中输入白蛋白、血浆可减少IDH的发生。
2.6 对高脂血症患者应进行饮食宣教：多食富含多聚不饱和脂肪酸（如渔油）和单不饱和脂肪酸的饮食（油菜子、橄榄油），多食胡萝卜素、大豆蛋白、禁止吸烟和饮酒。定期检查患者的血色素、血球压积、血液黏稠度，发现问题及时处理。
2.7 患者主诉血管疼痛时，考虑可能长期使用内瘘导致静脉管径内及周围结缔组织增生，内瘘狭窄。让患者局部热敷或用硫酸镁湿敷，2次/天，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱，局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，尽早做彩色多普勒检查以明确。如果是早期血栓，可试用尿激酶25~50万U溶于20 ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入，栓塞时间在12小时以内，溶栓成功率高。
2.8 加强内瘘保护的健康宣教：如睡眠时避免向内瘘侧肢体侧卧，不要穿紧身的衣服，有假性动脉瘤时可用弹性绷带加以保护，定时服用降压药，控制干体重加强内瘘穿刺点与瘘口的护理，教会患者经常用手触摸血管震颤、耳听血管杂音检测内瘘运作情况，若发现异常应立即来院诊治。
3 体会
内瘘作为透析患者的生命线，它是尿毒症患者进行维持性血液透析的基本条件，因此，正确使用和护理内瘘非常重要。血管栓塞是导致血管功能丧失的首要原因，如能在栓塞或狭窄发生之前正确的预防、护理是自体动静脉内瘘延长使用时间最有效的方法。
参考文献：
[1] 徐 立，高 民，王艳丽，等.影响内瘘使用寿命的危险因素分析及防治[J].护士进修杂志，2002，17（7）：494.
[2] 王文娟. 自体动静脉内瘘栓塞的原因和护理[J].南方护理学报，2004，11（4）：20.
[3] 宋风梅，刘择珏.改良穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘使用效果的观察[M].中国血液净化，2006，5（7）：403.
收稿日期：2008-02-20
