【www.zhangdahai.com--演说演讲稿】
【摘要】目的:探索湿、痰、瘀三邪对男性生殖功能影响的病理机制。方法:从生理病理学角度论述湿痰瘀三者的病理影响和致病特点,并结合男性生殖异常的临床实际进一步论述三邪对男性生殖功能影响的病理机制和病理联系。并通过祛除三邪和补肾关系的论述进一步扩大男性生殖异常的病因病理学和治疗学研究范畴。意义:确立湿痰瘀三邪在男性生殖异常的重要致病作用,弥补“肾无实证”之不足,为男性生殖异常的治疗提供方法学指导意义。
【关键词】湿痰瘀(毒)/病理机制;生殖异常/男性;治疗方法/述评
【中图分类号】R256.56 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0146-02
湿、痰、瘀(毒)三邪,既可外感,又可内生。而发于精异者多由内生。查阅古籍所载,在论治不育症(无子病)确无从实而论者。因于经云:“肾为先天之本”、“肾主藏精”、“肾者主水”之故也。因而现代中医在辨治不育症时,对先天性异常者多责之于先天禀赋不足,精亏无力。对后天精液异常者,也多述之为因多种因素导致肾亏精弱,在男子病精异中是如此,在性异或形异上亦多有反映,临床不胜枚举。笔者根据多年的临床观察发现,在男性生殖异常的患者(排除先天性因素)中因湿痰瘀三邪所致者十居其半。由于三邪的整体产生局部致病的特点和三邪之间的病理联系,故其所致的男性生殖异常又多具有病程长,难以治愈,又易因实致虚的临床特点。为此笔者拟从三邪的致病特点,病理联系,以及治疗学角度阐述其导致男性生殖异常的重要作用。以勘同道,并祈斧正。
1 “三邪”――湿、痰、瘀致病说
1.1 “三邪”与“三邪”间的相互关系:在男性不育症的发病因素中,既可由虚而致,又可由邪所发,在虚者 多责之于心肝脾肾,主要体现在肾与五脏的关系。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。肾主藏精,与人类生殖机能密切相关。既可由脏虚所发,又可因实致虚。 在实者多责之于由邪之所凑。而湿、痰、瘀三邪在多种生殖异常病的辨证中屡屡多见。湿痰瘀三邪的产生多因五脏功能失常而化。在男性生殖异常病三邪的作用部位或者说损伤部位又多是在精室、精道或精窍。因整体失调而生邪,损伤局部而致病。在三邪之间,湿、痰、瘀的形成各自有不同病理特点和机制。在湿者经云“诸湿肿满,皆属于脾”,由于脾气虚弱,脾失健运,不能运化水湿或化水谷精微,而导致水湿停聚,但是由于脾与五脏之间的关系,又有肾虚不能助脾之健运而生湿,即“湿由肾气之弱”之说。肝疏泄失常,气机郁滞,木乘脾土,也可生湿,心之精气不足,失于温煦蒸腾,不能助脾运化也可生湿,诸如此类。在痰者,一般认为痰有有形与无形之分,痰多因湿停,凝湿成痰,古人谓之“脾为生痰之源,也有“痰生于肾气之寒,痰多于肾气之弱”之谓者。而男性生殖异常的痰证,既可表现为有形之痰结阻滞下焦,精室、精窍,又可表现为病理反映的因痰所致的多种症状。论瘀者一般谓精血滞而不行,或离经而行者,既可由血瘀,又可由精瘀,即所谓“败精流溢”或败精瘀浊。表现在生殖异常病的,既有血瘀又有精瘀。而瘀者皆由内生,统常认为痰和瘀是疾病发展到某一阶段的病理产物,但又可作为致病或者说导致不育的重要因素。三邪之间的病理联系,因湿之生或因于脾肾亏虚,或素体肥胖多湿之人,或外感于湿,引动内湿。皆由水泛为湿,湿聚为饮,饮凝成痰,痰阻精络,或湿痰久蕴化热,致精络损伤而致瘀,因此临床所见三邪之间既可独见,又可兼见致病。也正由于三邪之间的病理联系,从而构成了三邪之间致病的复杂病机变化。
1.2 三邪的致病特点:虽言三邪之间有密切联系,但由于三邪的个性特征,所以临床致病又有各自不同的特点。①湿性重浊,粘腻,污秽,善流注,久蕴多从热化,也可寒化,所以在生殖异常病中因于湿者多现肢体困倦,脘闷不适,或阴囊潮湿,小便不利。湿从热化者多见口干不欲饮,小便热灼不适,或时溺白浊或阴部胀痛或尿味骚浓,口粘腻,或见泛恶欲呕,纳呆食少,苔多腻或黄腻,脉多濡滑或滑数。②痰性粘滞,胶着,易行易结,在男子不育症中因于痰者多表现为阴囊或会阴部的重坠疼痛,或肢体困重疼痛,性欲淡薄,或胸闷不畅,或头昏不爽,舌淡苔腻,脉沉细或沉弦。③瘀同于痰,同属病理产物。痰性粘浊,易结易阻而不行。在男性不育症中因于瘀者多见会阴、阴囊或睾丸附睾以及附属性腺或生殖腺体的刺痛,或见睾丸肿胀坠痛或生殖系肿瘤,或少腹不舒,喜叹息,或胸肋胀痛,烦躁易怒,或精不流射,或死精过多,或精子畸形过高,舌质黯,脉沉涩。但由于湿、痰、瘀三者之间。唯湿可内生,又可外感外,痰与瘀皆由内生,在致病特点上,三者之间既可单独致病,又可相兼为患,即痰湿互结或痰瘀互结。湿、痰二邪又有寒化、热化的特性。故临床上又可见湿热或寒湿蕴于下焦或痰热互结或寒痰凝结者。正由于这种复杂病机变化特征,从而决定了三邪所致男性不育症具有诊断困难,病史久,病程长,难以治疗的特点。
2 祛除“三邪”在治疗男性不育症的指导意义
2.1 “三邪”分治与合治:男性生殖异常可由湿、痰、瘀三邪所致,但在“三邪”致病的临床实际上,多湿、痰、瘀相兼为患,或痰湿内蕴,或湿热下注,或痰瘀互结,或痰热互结。临床治疗颇为棘手。但就“三邪”单独致病者,其治疗总以辨证求因,审因论治,湿、痰、瘀分而治之为基本之法。其因于湿者:《金匮要略•痉湿�病篇》论治内湿,“但当利其小便”,《金匮要略•水气病篇》云“诸有水者,腰以下肿,当利小便”,可知古人祛除水湿、内湿当以利小便为第一要务。而男性生殖异常辨为湿邪所致者,又不同一般之水湿泛于肌表而生水肿,或滞于中焦而致中满者。其湿在下焦流注于精室、精窍,故治疗属遵治湿之法,又须视邪之轻重,湿之所在部位而论治,临床用以利湿或化湿,常用泽泻、泽兰、茯苓、川牛膝、益母草或霍香、佩兰、砂仁等味,对于湿聚化热者则以清热利湿之车前子、瞿麦、滑石、扁蓄、通草之类。而对下焦寒湿者多以温阳化湿或通阳利湿,药用桂枝配茯苓,或桂枝伍泽泻,或酌情使用附子等温阳类药。其治疗之机在于“清精之湿浊,利精之枢机”。因于痰者,“病痰饮者,当以温药和之”是言痰饮证的治疗之法。男性生殖异常所辨为痰证者,又非一般咳出之痰或肺生之痰。而临床所见又多痰湿或痰热、痰瘀相兼为患,故其治疗之法也因邪之所犯,病机之所转而灵活立法。一般痰湿之治常选半夏、南星、白芥子、五味子、川朴,又多配以龙牡、昆布等软坚散结之品,其治疗之机在于“化精之浓浊,助精之机活”。而对于瘀证来说,无论是单纯精瘀,抑或是热痰瘀互结,总以祛瘀通经为要,常选王不留行,川牛膝、当归、赤芍、丹参、水蛭或地龙之类,兼痰者化之以姜夏、兼热清之以大黄或芩连。其机在于“通精之络道,助精之化运”。
2.2 治疗“三邪”与益肾生精的关系:经云“邪之所凑,其气必虚”,而男性生殖异常所致之邪多由内生,其生于脏腑功能失调,其病理结果是导致肾的生精能力低下。所以某种意义上说祛邪亦即补肾――即恢复肾之藏精,生精助育功能。理论上可以如此,但在临床实际上如何把握确非易事。一是邪有轻重,病程有长短,素体有强弱,加之祛邪之剂又多属于清泄滑剂之品,古人有“治无子,禁用滑利之品”之戒。《景岳全书》云“凡种子丸散,切不可杂以消风、消导及败精苦寒,峻利等药”。尤其是既有实邪又有肾虚者,如何药证药机相符,如何祛邪不伤正,扶正不敛邪。①是标本缓急原则下的攻补之法,男性生殖异常属本虚标实证者,其本在肾,其标在三邪,对本虚标实,虚重实轻者专以补虚兼以祛(邪)实。实(邪)重虚轻者,务在祛邪辅以补虚。纯邪无虚者专攻其邪,所以又可以认为,凡因邪实而致肾的生精能力低下者不可概以肾精亏虚论,即所谓“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”。②临床上对于确有内邪(即三邪),又有肾之真阴真阳不足者,又必须同施以攻补,但补肾填精不可太过滋腻,攻伐三邪不可太过苦寒。③凡由三邪致病,因于痰或湿者,在治疗时早期给予通精活瘀之品,以防经络瘀滞。既是治痰湿阻滞精室、精道的病机之质,又是防邪聚日久而致瘀的病机截断疗法,充分体现“未病先防”,“既病防变”的治疗学思想。
3 祛除“三邪”在男性生殖异常病的临床应用举偶
3.1 精子活力低下症(弱精子症):患者李,杭州余杭人,婚后五年未育,曾多方医治未果。与2008年6月转诊于余。诊见患者体瘦神疲,懒言乏力,忧心忡忡。查体双睾大小正常,双侧输精管无异常,阴囊潮湿,双侧股癣。精子活力28%,三级仅5%,畸形率35%。舌淡苔厚腻,脉滑。拟诊痰湿凝滞下焦。处方自拟双泽汤加味,药用泽兰20g,泽泻15g, 制半夏12g, 白芥子9g, 黄芪15g, 桂枝12g, 车前子20g, 薏米仁30g, 蒲公英20g, 仙灵脾20g, 怀萸肉20g, 地龙15g, 炙甘草9g, 炒麦芽12g, 生姜五片。首服15剂,后在原方基础上加减,经治4月余,精子活率已升致67%,三级活力39%,畸形精子12%。后改服补中益气丸合知柏地黄丸善后。
案评:本案患者年逾30岁,婚后五年未育,精神压力重,双侧股癣反复发作一年多,舌淡而苔厚腻脉滑。可知其虽形瘦而湿重,从机而论湿易聚易凝,易生痰下阻,故治之从湿,防之从痰。药用利湿化湿之品合以温化痰湿。
3.2 精液不液化症:患者陈,江苏昆山一商人,现年42岁,初诊于2002年3月,经治不足一月因商务繁忙而中断。与2008年7月又来诊。诊见患者形体稍胖,全身无任何不适,时有晨起漱口欲呕感,舌质淡体胖有齿痕,苔白厚,脉弦。查体双侧睾丸、输精管、附睾、前列腺、精囊腺均无异常。精液化验:精浆PH值6.0,精液液化时间60min不液化,精液量2.6ml,精子总数1.1775亿。精子活率18.95%,三级精子活力2.8%,二级14.5%。据症结合舌脉和实验室检查拟从痰湿而辨,治以祛湿化痰辅以益肾生精。方选自拟双泽汤加减,药用泽兰30g,泽泻15g,仙灵脾20g,炒当归15g,炒白芍15g,菟丝子15g,车前子20g(包煎) 五味子6g,薏米仁20g,蒲公英30g,制半夏15g,枳壳12g,党参15g,桂枝12g,焦六曲12g,炙甘草9g,生姜10g。首服30剂,二次复诊精液液化时间和精子活率均有好转,后经前方加减持续治疗6个月,2009年春节长假期间报来喜讯称妻子已孕。
案评:本案患者素无任何不适,仅有舌体胖大苔白厚脉弦,时有晨起干呕,似无证可辨,然结合精液化验1h不液化,仍可从痰湿而辨。遵《伤寒论》:“但见一症便是,不必悉具”而灵活辨治。近代辨治精液不液化多推崇下焦寒湿或湿热,然湿聚日久多致痰生,化痰之要在于祛湿之本,祛湿之旨又在于遏痰所生,是故治下焦湿证应湿痰并治,此应“百病皆由痰作崇”之谓。
总之,中医辨治疾病,总是在整体观念指导下,结合局部病变反映(或局部症状),辨证审机而立法,以法统方,依权衡规矩,虚实之变(发阴阳升降之理,合四时脉气之变),应神机圆活、布阵方略(积神于心,以知古今,用药如用兵)。终能获桴鼓之效。
作者单位:310008 浙江省杭州市不孕不育专科医院
