【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
【中图分类号】R541.6+3 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-11-0086-01 1 病例资料
患者 女 34岁住院号39002,孕妇因停经7月余呼吸困难1天加重6小时于2007年4月25日21:00入院。自述未次月经2006年9月21日预产期2007年6月28日。孕妇孕期未作产前检查,一周前发现双下肢水肿,休息后不消退,入院前晚开始呼吸困难,不能平卧,伴咳嗽、咳痰,未曾求治,6小时前感呼吸困难加重,由家属扶送入急诊内科,入院时呼吸急促,口吐大量白色泡沫痰,口唇及四肢发绀,端坐呼吸。查体:T36.5℃,P137次/min,R38次/min,BP220/125mmHg神清,急性重病容,HR130次/min,心音低钝,双肺可闻及干湿性�音,腹隆,宫高28cm,腹围103cm,胎方位LOA,胎心音142次/min,胎头先露,未入盆,外阴经产型,宫口未开,S-4,阴道口未见异常分泌物,腹壁及双下肢高度水肿。入院后尿常规PRO阴性。孕妇有妊高症早产死亡一胎,足月顺产一胎,早孕人流一次。入院诊断:①妊娠合并急性左心衰;②急性肺水肿;③子痫前期重度;④孕4产2孕30+4周活胎。
入院后立即予以强心、镇静、解痉、降压、利尿、纠正酸中毒及给氧等抢救治疗,同时请院内、外心内科、妇产科专家紧急会诊,会诊意见:孕妇突发呼吸困难,下肢水肿,咳白色泡沫痰,双肺湿性� 音,典型急性左心衰、肺水肿症状,诊断符合。诱发心衰有可能源于肺部感染,基础疾病为妊高征。目前处理及时、得当。心衰的控制主要取决于终止妊娠,孕妇病情危重,不宜搬运,尽量就地抢救,争取手术时机。手术的目的是抢救孕妇,此孕妇剖宫产风险很大,而且一旦胎盘娩出,回心血量增加,术中、术后、产后24小时内、产褥期,随时可能出现心衰加重,危及生命,但不手术则没有一线生机。手术时机待血氧饱和度达70%左右,麻醉最好选择全麻,上无创呼吸机,早产儿若出生后有一线希望,尽早转早产儿科。将手术目的及手术风险向家属交待清楚,家属表示理解,同意即刻手术。手术指征:①妊娠并急性左心衰;②子痫前期重度;③急性肺水肿。
孕妇于22:45由急诊科活动床推入手术室,上呼吸机面罩给氧,入手术后血压控制至150/100mmHg,心率135次/min,呼吸20次/min,血氧饱和度99%。于23:00在全麻下行横切口子宫下段剖宫产加双侧输卵管结扎术。术中见羊水清,量700ml,枕左前位取出一早产活男婴,体重2300g,阿氏评分:1分钟3分;5分钟7分;10分钟8分。胎盘胎膜自然剥离,娩出完整。术程顺利,术中出血300 mL,尿液清亮,尿量500 mL,输液600 mL,23:30术毕,BP110/64mmHg,心率124次/min,R20次/min,血氧和度95%。术后诊断:①妊娠并急性左心衰;②急性肺水肿;③子痫前期重度;④孕4产3孕30+4周枕左前剖宫产;⑤绝育;⑥早产活男婴;⑦新生儿重度窒息。早产儿转早产儿科,转科时新生儿呼吸平顺,皮肤红润。产妇于2007年4月26日0:35麻醉苏醒,BP130/80mmHg,心率120次/min,R26次/min,血氧饱 和度80,转入病房,医嘱继续给予强心、解痉、利尿等对症支持及抗感染治疗,术后病程顺利,术后五天腹部切口拆线甲级愈合,住院7天痊愈出院。产后42天回院访视,母儿体健。
2 分析
妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏病病史及体征,而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭,称为妊娠期高血压疾病性心脏病,系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血粘度增加等原因加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。这种心脏病在发生心力衰竭之前,常有干咳,夜间明显,易误为是上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。妊娠晚期发生心力衰竭,原则是待心力衰竭控制后再行产科处理,应放宽剖宫产指征,若为严重心力衰竭,经内科各种治疗措施均未能奏效,继续发展必将导致母儿死亡时,也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产,取出胎儿,减轻心脏负担,以挽救孕妇生命。若诊断及时,治疗得当,产后病因消除,病情会逐渐缓解,多不遗留器质性心脏病变。
本例成功在于控制心力衰竭的同时紧急行剖宫产术,手术目的是抢救孕妇,虽然孕妇病情危急,术前、术中、术后随时有因为心衰无法纠正、死亡的可能,手术只是尽百分之百的努力,争取一线生机。此病例手术风险很大,但不手术则没有一线生机。
