术前牵引对粗隆间骨折术后DVT发生的影响 股骨粗隆骨折术后6不要

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  [摘要] 目的 评估术前应用胫骨结节牵引对粗隆间骨折患者术后深静脉血栓形成的影响。方法 回顾粗隆间骨折患者144例,均为单侧,分为术前牵引组和未牵引组,术前牵引组采用胫骨结节牵引3~5d后手术治疗,未牵引组完成必要检查后即行手术,术后应用常规抗凝治疗,第8天行双侧多普勒超声扫描,观察深静脉血栓形成情况。结果 术前牵引组7例发现DVT形成,DVT发生率9.86%;未牵引组8例发现DVT形成,DVT发生10.96%,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 术前牵引对术后DVT发生率无明显影响。
  [关键词] 牵引;粗隆间骨折;深静脉血栓
  [中图分类号] R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2011)27-143-02
  
  The Effect of Preoperative Traction to Incidence Rate of DVT after Intertrochanteric Fracture Operation
  LI Songbai1 YAN Yihua2 DENG Qingjiang1
  1.8730 Army Hospital of CAPF,Guangzhou 510800,China;2.Zhuzhou 331 Hospital,Zhuzhou 412100,China
  
  [Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative tibial tubercle traction to incidence rate of DVT after intertrochanteric fracture operation. Methods All 144 intertrochanteric fracture patients we studied,all in one side,were distributed to two groups,traction group and non-traction group. The patients of traction group were operated after three to five days’ tibial tubercle traction. The patients of non-traction group were operated after necessary medical examination. Conventional anticoagulant therapy were applied to all patients. Deep venous thrombosis was detected by Doppler ultrasound at the eighth day. Results Seven patients were detected DVT after operation in traction group,and the incidence rate was 9.86%. Eight patients were detected DVT after operation in non-traction group,and the incidence rate was 10.96%. There was no significant difference between traction group and non-traction group(P>0.05). Conclusion It is no effect to incidence rate of DVT after operation whether the pateints given preoperative traction or not.
  [Key words] Traction;Intertrochanteric fracture;DVT
  
  粗隆间骨折是临床上常见的一类骨折,多发于老年患者,深静脉血栓(deep venous thmmbosis,DVT)是髋部骨折后较常见的一类并发症,严重者可发生严重的肺栓塞。关于术前骨牵引是否应在粗隆间骨折应用仍有争议,为了解术前牵引对DVT发生率的影响,我们对2008年3月~2011年6月医院收治的144例粗隆间骨折患者进行了回顾性研究,现报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  收集2008年3月~2011年6月粗隆间骨折患者144例,均为单侧。分为术前牵引组和未牵引组。其中术前牵引组男23例,女48例,平均年龄(60.73±4.16)岁;未牵引组男24例,女49例,平均年龄(61.5±5.12)岁。术前牵引组和未牵引组在年龄(t检验,P>0.05)、性别(χ2检验,P>0.05)、原发疾病及内科疾病构成(Wilcoxon秩和检验,P>0.05)等方面无显著性差异。
  1.2病例选择
  两组术前均认真询问病史,并行三大常规、凝血功能及肝肾功能的检查,对于有肝素过敏史、严重心脑血管疾病及肝肾疾病者,均排除在本研究之外。
  1.3治疗方法
  所有患者入院后均给予低分子量肝素(速避凝,杭州赛诺菲民生制药有限公司)常规剂量腹壁皮下注射,1次/d。术前牵引组采用胫骨结节牵引3~5d后手术治疗,未牵引组完成必要检查,排除手术禁忌证后予以手术治疗。所有手术均由同一组骨科医生及麻醉医生配合进行,均采用全麻,切口均选择外侧入路。术前牵引组行髋部动力螺钉(DHS)固定32例,股骨近端髓内钉(PFN)固定39例,未牵引组行DHS固定33例,PFN固定40例。两组患者均于术后当天起使用CPM锻炼患肢,鼓励患者加强健侧下肢练习及抬臀练习,均于术中及术后观察深静脉血栓和肺栓塞的发生,均于术后24h皮下给予常规剂量低分子量肝素。常规使用抗生素3d预防感染,并于术后第3天进行患肢功能锻炼,练习股四头肌的收缩,被动活动膝、髋关节,术后2周拆线出院。
  1.4检测方法
  所有病例均术后第8天由同一个有经验的医生进行双侧彩色多普勒超声扫描[1]。将血栓分为远端血栓(只局限于小腿远端的深静脉血栓)、近端血栓(仅累及�静脉以上的深静脉血栓)、全静脉血栓(远近端均累及者),并分别计数。
  1.5统计学处理
  统计分析软件采用SPSS12.0分别对计量资料两两比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1DVT发生的比较
  术前牵引组71例中发现DVT形成7例,DVT发生率9.86%;未牵引组73例中发现DVT形成8例,DVT发生率10.96%,均为患侧。进一步临床观察发现,术前牵引组7例中下肢近端血栓2例,下肢远端血栓5例;未牵引组8例中下肢近端血栓3例,下肢远端血栓5例,两组均未见髂静脉血栓及下肢全静脉血栓,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者中均未出现肺栓塞。
  表1两组DVT发生情况比较
  组别 未发生血栓 下肢近端血栓 下肢远端血栓 下肢全静脉血栓
  术前牵引组 64250
  未牵引组 65350
  2.2 手术时间及术中出血量的比较
  两组手术时间及术中出血量变化,术前牵引组手术时间及术中出血量均少于未牵引组,经比较两组间差异有统计学意义(t检验,P<0.05),见表2。
  表2 两组手术时间及术中出血量比较(χ±s)
  组别 手术时间(min) 术中出血量(mL)
  术前牵引组 45.13±15.15 136.46±40.15
  未牵引组 64.33±20.46 188.68±60.64
  
  3讨论
  目前学术界基本公认DVT的病因为Virchow氏三联征,即血管内膜损伤、血流速度缓慢及血液高凝固性增加[2]。粗隆间骨折术后的DVT形成可从以下几方面分析:①血管壁的损伤、术中长时间被动体位、手术机械性损伤,均可使静脉壁受损激活凝血系统而发生DVT;②静脉血流滞缓,粗隆间骨折患者长期卧床,下肢活动受限,导致血流滞缓,使血液淤滞,易发生DVT;③血液高凝状态,这是术后深静脉血脉血栓形成的一个主要原因,粗隆间骨折术后的患者多属高龄,高龄患者常合并多系统多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态[3],手术、创伤的刺激,机体的应激反应释放大量凝血因子,术前禁食水、术中的失血失液、术后饮水少等引起循环血量不足,导致血液淤滞和血液凝固性增高,诱发血栓形成;④其他,髓内操作时产生瞬间高压导致髓腔内引起凝血的组织因子被挤入静脉血。下肢DVT的早期表现主要是肿胀和疼痛。其肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现,可伴淤血及静脉曲张[4]。血栓脱落引起肺栓塞是DVT常见和严重的并发症,常可导致死亡。因此,对DVT高危人群,应积极采取包括提高微创手术操作技巧、低分子肝素、术后早期功能锻炼及机械辅助等综合性预防措施。
  粗隆间骨折治疗方法较多,综合起来可分为手术治疗与非手术治疗[5]。牵引是非手术治疗的主要手段,但在牵引治疗期间,由于长期保持一定的体位而不能随便翻动,如果护理不当,患者骶尾部、坐骨结节部、臀部极易产生褥疮。由于此类患者大多伴有慢性心血管系统或呼吸系统疾病,加之长期卧床,可引起坠积性肺炎,使原有心肺疾患症状加重,甚至危及生命。此外,由于长期卧床,难以进行功能锻炼,深静脉血栓的发生率也大大增加,因此,目前临床上较多采用手术治疗,而对术前行骨牵引持谨慎态度。但在骨折移位较严重的患者当中,术中复位较为困难,且难以维持复位,从而导致手术时间的延长以及术中出血量的增加,增加了手术风险以及术后并发症的发生。因此,采用术前重磅牵引3~5d快速复位,待照片证实骨折位置业已恢复再进行手术治疗,术后进行早期功能锻炼,并应用抗生素、止痛、抗凝等常规治疗。结果显示,该综合治疗方法能确实有效地缩短手术时间,减少术中出血量,且术后深静脉血栓等并发症发生率并未增加,临床上值得推广。
   [参考文献]
  [1] William J,Preston S,Neumyer BS,et al.Ultrasound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis after total joint replacement[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80:1167-1174.
  [2] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,1999:890.
  [3] 杨熙创,柏龙文,王晓玲,等. 髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成[J]. 骨与关节损伤杂志,2002,17(1):28-30.
  [4] 张延龄. 静脉血栓形成防治近况[J]. 国外医学・外科学分册,1991,18(1):70.
  [5] 乔俊,陈天健,朴杰. 老年股骨粗隆间骨折治疗方法探讨[J]. 中国医药导报,2006,3(24):62-63.
  
  (收稿日期:2011-07-29)

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