【www.zhangdahai.com--毕业生自我鉴定】
【摘要】 目的 评价锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 自2005年1月至2008年12月共收治38例43足,累及距下关节的跟骨骨折行跟骨外侧入路应用锁定钢板内固定治疗,必要时采用植骨术。结果 所有患者经8~26个月(平均18个月)随访,根据Maryland足部评分系统38例43足跟骨SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,患者有36足评为优良,总优良率为83.7%。结论 切开复位和锁定钢板内固定以及必要的植骨是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
【关键词】 跟骨骨折;骨折固定术;内内骨折;锁定钢板
跟骨骨折是临床常见的复杂骨折之一,多见于青壮年[1],约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%~65%,其中70%~75%的骨折累及距下关节面,骨折移位明显,极易造成跟距关节的创伤性关节炎或者骨折畸形愈合导致腓骨肌腱炎等并发症,预后较差,致残率高达30%[2-4],以往多采用手法整复、单纯石膏外固定、骨圆针撬拨复位固定等方法,效果多不理想。山东省枣庄矿业集团滕南医院自2005年1月至2008年12月,应用切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗38例43足严重移位的跟骨关节内骨折患者,取得了良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例,男21例,女17例;年龄19~60岁。右足17例,左足16例,双足5例。高处坠落伤29例,车祸伤6例,其他伤3例。均为闭合性骨折。术前均行跟骨的轴位、侧位X线片以及跟骨水平面和冠状面CT检查,根据Sanders分型:Ⅱ型8足,Ⅲ型24足,Ⅳ型11足。受伤至手术时间平均4 h~14 d。
1.2 治疗方法 术前均应用抗生素,在连续硬膜外麻醉或腰麻下充气止血带下进行手术,单侧取侧卧位,双侧取俯卧位。采用足跟外侧“L”形切口,切口自跟腱前1 cm,外踝上2~3 cm,向下至足背与足底皮肤交界处,向前达跟骰关节远侧1 cm,拐角处呈弧形,减少皮肤角坏死,切开皮肤、皮下直达跟骨骨膜,锐刀紧帖骨膜锐性剥离全层皮瓣,保护好腓肠神经,腓骨长短肌腱腱鞘及跟腓韧带自骨膜表面锐性剥离掀起,用3枚克氏针钻入距骨,折弯后牵开软组织,避免用拉钩牵拉皮肤,减少皮肤坏死。充分显露距下关节面,跟骨关节面、跟骨外侧壁,对跟骨塌陷严重,关节面被外侧皮质骨壳所覆盖者,将外侧皮质向远端翻转,与跟骨结节穿入1枚4.0 mm斯氏针以帮助牵引。自跟骨塌陷明显处下方插入小号骨膜剥离器,撬拨顶起塌陷,旋转的关节面骨块,恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置,调整结节块与载距突位置关系,恢复跟骨Bohler角,用双手掌对向挤压,跟骨内外侧面,以恢复跟骨的宽度,若有关节面下骨缺损则取自体髂骨或人工骨修整后填充,以支撑关节面复位后,自跟骨结节面已复位的后关节面沿跟骨轴向穿一枚2.5 mm克氏针至距骨临时固定,然后拍摄侧位、轴位X线片,确定复位满意后,应用跟骨锁定钢板模型进行外形模拟帖附,选用长度适宜的跟骨锁定钢板并根据模板形状进行预弯塑形,置入钢板,选用6~9枚锁定螺钉多点固定,余螺钉孔可选用2.7或3.5 mm的皮质骨螺钉固定。钢板被部分锁定钉固定后,发现钢板帖附面欠佳,可应用锁定螺钉瞄准器,进行局部折弯。“C”型臂透视确定复位固定满意后,创口放置负压引流,逐层缝合切口,不需石膏托外固定。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素4~5 d,抬高患肢以利肿胀消退,应用20%的甘露醇和β-七叶皂甙钠脱水消肿,术后即可行足趾活动。切口有渗血时,应及时更换切口敷料,保持充分引流及伤口干躁。术后48 h拔除引流管,无需石膏托外固定,2周后拆除缝线,6周开始前足负重行走,8~10周开始全足负重活动。
2 结果
38例患者术后获18个月随访,术后复查X线片见解剖结构恢复满意,Bohler角恢复至平均38°,按Maryland足部评分系统[5]评定术后功能:优31足,良5足,可5足,差2足。优良率为83.7%。2例切口皮缘浅表感染,换药后21 d愈合。无伤口裂开、伤口感染、跟骨骨髓炎、腓肠神经损伤、腓骨肌腱炎等并发症发生。
3 讨论
3.1 跟骨关节内骨折的治疗 目前对于跟骨关节内移位骨折,多主张采用切开复位,尽可能解剖复位关节面及骨折块,恢复跟骨的高度、宽度,恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bohler角、Gissane角及Perie角)。对于移位>3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折手术不会增加软组织并发症的发生[6],即使严重的SandersⅣ型骨折,也应开放复位内固定,早期距下关节融合不应作为首选[7]。
3.2 锁定跟骨钛钢板的优点 ①具有可塑性,可根据需要任意裁剪和塑型,较好的紧贴于跟骨外侧壁,“人性化”易操作,以适应骨折固定的需要,尤其是当钢板被部分锁定后,还可以应用瞄准器在无需拆除钢板的情况下进行局部折弯,使钢板更加贴附于跟骨外侧壁;②跟骨锁定钢板的生物力学优势,遵循外固定的生物力学原则,通过建立成角稳定界面,不依赖钢板与骨骼间的摩擦力;③钛合金,具有组织相融性的特点,排斥反应较小;④钛合金,具有独特的性能,不影响CT或MRI等影像学检查;⑤钛钢板厚度薄,皮肤缝合后不致因张力过高发生皮缘坏死;⑥内固定牢固可靠,术后不需要石膏外固定,可早期进行功能锻炼。
3.3 植骨问题 作者体会无骨缺损及骨塌陷的跟骨骨折无需进行植骨处理,对有明显缺损和塌陷者应进行植骨,术中植骨可以支撑塌陷的关节面并且增加内固定的稳定性,植骨时注意保持后关节面吻合,外高内低,防止跟骨外翻。应用植骨材料,主张应用自体髂骨,髂骨外侧壁还可以同时重建缺损的关节面或跟骨外侧壁,人工骨可以减少创伤,避免取骨部位的手术合并症,患者更易接受。
3.4 应用跟骨锁定钢板注意事项 锁定头螺钉无加压作用,不能用于复位,在打入锁定头螺钉之前,必须先复位距下关节面碎片。跟骨锁定钢板上均为锁定孔,螺钉方向根据钢板位置和预弯情况已固定,故无需再向截距突内打入普通螺钉,根据锁定内固定的桥接原则,6~9孔多点固定即可,不要将所有的螺钉孔均置入锁定螺钉。安放锁定螺钉遵循锁定钢板的原则,即锁定钉无法进行复位,较大的内侧碎骨块需在锁定螺钉植入前应用拉螺钉通过钢板的锁定孔进行固定。
3.5 手术并发症及预防 常见的并发症有:切口裂开、感染、皮缘坏死,骨质及接骨板外露,距下关节创伤性关节炎,腓肠神经损伤,筋膜室综合征,跟腱挛缩,肌腱损伤等。切口皮缘坏死,感染预防有以下几点:①选择正确的手术时机,赶在肿胀高峰期前急症手术或者延迟7~10 d手术,做到无张力关闭切口;②遵循无创原则,紧贴跟骨表面用解剖刀锐性向两侧剥离皮瓣,禁忌使用电刀分离软组织;③切口内积血引流通畅,及时更换敷料,保持切口清洁干躁;④术后抬高患肢,严禁吸烟。对于腓肠神经损伤采用改良的“L”型切口[8],行有限骨膜下剥离及不过度牵拉可避免发生此并发症。距下关节创伤性关节炎的发生与骨折类型和骨折复位的精确程度有关。术中应行跟骨侧位、轴位、Broden位和前后位X线透视判断骨折复位情况。
综上所述,作者认为锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折,固定牢靠,术后可早期功能锻炼,减少骨折后的并发症,是一种良好的跟骨固定方法。
参 考 文 献
[1] 王振虎,孙辉生,彭阿钦,等.跟骨骨折的临床研究.中国矫形外科杂志,2004,12:1265-1267.
[2] Lim Ev,Leung Jp.Complication of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop,2001,(391):7-16.
[3] Heppenstaii RB.Fracture treatment and healing Philadelphia:W.B.Saunders company,1980:860-868.
[4] Anglen Jo.Advances in treatment of calcaneus fracture Mo Med,1993.90:183-188.
[5] Sanders R,Fortion P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures,Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.
[6] 童培建,何邦剑,金红婷,等.塑型钛钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折.中华创伤骨科杂志,2009,6:588-589.
[7] Huang PJ.Huang HT,Chen TB,et al.Open reduction and internal fixation of displaced intra-ar-ticular fractures of the calcaneus.J Traumar,2002,52:946-950.
[8] Eastwood DM,Gregg PL,Ankins RM,et al.Intraarticular fracture of the calcanum.Part I:pathological anatomy and classification.J Bone Joint Surg(Br),1993,75:183-189.
