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[摘要] 目的:通过对22例原发性脑室出血患者的护理,提出相应的护理措施。方法:回顾性分析近10年收治的22例原发性脑室出血的患者,采取适合患者的体位及良好的休息,减少脑组织灌注量的增加;维持血压的稳定;及时有效清理呼吸道分泌物;预防应激性溃疡;注意脑室引流管的位置及无菌操作;亚低温治疗的护理,加强基础护理。结果:21例病人出院时GOS评分:良好14例,中残2例,重残1例,死亡4例。1例家属放弃治疗。结论:采取有效护理措施是减少并发症及死亡率的关键,也是提高患者生存质量的重要保证。
[关键词] 原发性脑室出血;患者;护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-117-02
原发性脑室出血(primary Intraventricular hemor-rhage,PIVH)是指非外伤因素,出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5以内的出血。以往认为此病罕见,自CT临床应用后发现其占脑室出血的7.4%～18.9%,死亡率占33.0%～55.6%。我院1993～2003年共收治本病患者22例,现将护理体会报道如下:
1 临床资料
本组病人中,男性13例 ,女性9例,年龄21~79岁,平均年龄53.3岁,既往有高血压病史11例,糖尿病史2例,冠心病史1例,慢性阻塞性肺疾病1例,2例曾发生过脑室出血。临床表现按国内原发性脑室出血:一级7例,二级5例,三级6例,四级4例。其中急性起病19例,亚急性起病2例,慢性起病1例。6例发病前有饮酒,情绪激动,劳累史。首发症状:剧烈头痛,呕吐13例,意识障碍4例,精神症状1例,语言不清1例。体征:脑膜刺激征阳性17例,一侧或双侧病理征阳性9例,瞳孔缩小6例,双瞳孔不等大2例,肌张力增高3例,肢体偏瘫2例,去脑强直1例,头颅CT及DSA检查:22例患者均行头颅CT扫描,全脑室出血8例,一侧侧脑室出血7例,一侧侧脑室出血及三、四脑室出血8例,双侧侧脑室出血1例,6例行DSA检查发现动脉瘤1例。治疗:10例行侧脑室穿刺引流,3例行开颅血肿清除术,8例内科保守治疗。1例家属放弃。
2 结果
21例出院时GOS评分:良好14例,中残2例,重残1例,死亡4例。1例家属放弃治疗。
3 护理
3.1 预防及控制颅内压增高的护理
密切观察患者神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化,如意识障碍进行性加重,双侧瞳孔不等大,提示病情加重,遵医嘱及时使用脱水药及利尿药,20%甘露醇125～250 ml在30 min内静脉输入,用药后观察脱水效果,复查头部CT,如显示出血量增加,立即做好急诊手术术前准备。原发性脑室出血患者多有高血压史,严密监测血压的变化,如血压高给予降压药,如硝酸甘油25 mg 加入生理盐水 45 ml微泵泵入,根据其血压调整泵入速度,控制液体输入速度,以40～60滴/min为宜,总量控制在1 500～2 000 ml;预防感冒,避免因咳嗽等引起颅内压增高。
3.2 脑室引流管的护理
置引流管高于侧脑室10～15 cm处,维持其正常颅内压,观察引流液的颜色、量、性质,如短时间内引流出大量鲜红色引流液,提示脑室再出血的可能,复查头部CT证实,做好急诊开颅血肿清除术术前准备。更换脑室引流袋时,注意严格无菌操作,夹闭引流管接头两侧,防止引流液逆流引起颅内感染,引流管放置时间以3～7 d为宜。引流管放置时间较长时应送脑室液常规检查,以了解有无颅内感染,观察患者有无颅内强直等症状。如有颅内感染征象,应加强抗感染治疗。
3.3 高热的护理
监测患者体温的变化,脑室出血量较大,常影响到丘脑体温调节中枢,患者可出现高热,给予药物或物理降温,降温效果不佳,可给予亚低温治疗,专人守护,开始使用冬眠药物,待患者进入昏睡状态后,再给予冰袋或冰毯。停用亚低温治疗时,先分批撤去冰袋和冰毯,再逐渐停用冬眠药物,避免因寒颤反应反使体温升高。有文献报道,亚低温治疗持续时间以2～10 d为宜,本组患者7例应用低温治疗,应用时间为3～5 d,在亚低温治疗中,最为困难的是复温时的管理,严重并发症常出现于此期,缓慢升温有利于病情平稳过渡,复温过快可出现复温性休克,反跳性高热而导致治疗失败,同时,由于低温时钾离子向细胞内转移,血小板向肝脏聚集,复温后迅速回迁,易出现电解质和凝血功能紊乱,严密观察患者的尿量,皮肤有无出血点,并复查血常规,血生化。
3.4 维持血压的稳定
原发性脑室出血患者可伴有高血压史,适当降低过高的血压是治疗原发性脑室出血的关键,在治疗过程中维持血压的稳定非常重要,急性期降压治疗不宜过快,否则会影响脑的血供,加重脑的缺血缺氧,因此,应慎重降低血压。
3.5 预防应激性溃疡的护理
原发性脑室出血患者早期可继发胃十二指肠黏膜糜烂、溃疡,表现为消化道出血,病情越重,出血量越大、发生率越高,患者经治疗2周从表面看病情稳定,血压下降,神志清醒,生活部分自理,但应激因素并未去除,如在这个阶段减量使用脱水剂,可引起患者脑肿胀反弹,应激因素加强,致使机体应激在胃局部表现,引起系统连锁反应,早期行保留胃管,给予鼻饲,能自行进食后给予高蛋白、高热量、易消化饮食,并注意少食多餐,提高胃黏膜的防御能力。因治疗脱水易发生水电解质紊乱,酸碱失衡,采血查电解质,以便及时纠正水电解质应酸碱平衡,防止应激因素的发生。如患者有黑便,送胃液常规及隐血检查,确定发生迟发性应激性溃疡给予止酸剂,质子泵抑制机剂,如雷尼替丁,西咪替丁,洛赛克等,给予止血药物,如立止血,止血止酸。脑室出血患者进入两周后由于长期卧床有可能发生下肢静脉血栓,血栓脱落可导致肺栓塞,定时活动肢体,促进下肢血液循环,预防下肢静脉血栓形成。注意是否有局灶性癫痫发作,如有提示有癫痫发作的可能,应提前预防用药,可防止应激性溃疡的发生,进而防止出血。
原发性脑室出血是非外伤因素引起的脑室出血,对患者的身心健康会造成严重的影响,预后不佳,而采取有效护理措施是减少并发症及死亡率的关键,也是提高患者生存质量的重要保证。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:691-693.
[2]韩仲岩,唐盛盂,石秉霞.适用脑血管病学[M].上海:上海科学技术出版社,1994:193-195.
[3]H.S. Jorgensen.Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke through surface cooling[J].STROKE,2000,31:2251-2255.
[4]刘敬业,章赛.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床研究[J].中华创伤杂志,1999,15(1):35-37.
(收稿日期:2009-04-09)
