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摘 要目的：探讨应用循证护理方法制定和实施，解决在压疮湿性愈合疗法中创面红色肉芽过度生长、足跟Ⅱ期压疮、糖尿病合并创面难愈等问题的实践过程。方法：成立由护士长及责任护士组成的伤口循证护理小组，根据压疮湿性愈合特点，确定需要解决的问题，通过文献检索等方法寻找循证支持。结果：解决了压疮湿性愈合中的常见且不易处理的问题，减少了成本，病人痛苦减轻。结论：通过循证护理制订的解决压疮湿性愈合中常见且不易处理问题的方法能有效促进压疮愈合，对减轻病人痛苦、提高伤口护理的专业性和技术性有重要的临床意义。
关键词循证护理； 湿性愈合 ；压疮
伤口湿性愈合理论为压疮护理带来了新的措施和新的方法，在实施过程中会出现凭临床护理经验和传统不易解决的问题。循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是近年来护理领域兴起的新观点和新思维，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理[1]。为更好地治疗、护理压疮，提高护理质量，我院伤口护理小组在压疮湿性愈合疗法中运用循证护理方法，取得了良好效果，报告如下：
1临床资料
2006年10月至2008年6月包括外院、敬老院、家中带入院，外院会诊收集的102例压疮患者中，其中女52例，男50例，年龄22～85岁。湿性愈合疗法中出现红色肉芽过度生长19例，足跟Ⅱ期压疮35例，糖尿病合并创面难愈32例。
2方法
2．1成立伤口循证护理小组
伤口循证护理小组成员包括病区护士长、责任护士共8人，学历均为本科，负责伤口护理，有一定写作能力，接受过有关循证护理知识的学习，掌握循证的护理的有效方法。
2．2寻找临床实践中需要解决的问题
伤口循证护理小组把压疮湿性愈合中常见不易处理的问题作为研究题目。
2．3查阅资料，寻找循证支持
应用计算机网络查阅检索在压疮湿性愈合常见不易处理问题的干预措施，对资料进行分析，对论据可靠性及临床实用性作出评价，结合小组成员分别外出学习、深造、培训的知识，制订解决压疮湿性愈合中常见不易处理问题方法。
3实施
3.1关于创面红色肉芽过度生长
3.1.1提出问题
压疮去除坏死组织后，伤口基底毛细血管再生，肉芽开始生长过程中，红色肉芽出现过度生长，高出正常表肤表面，使周围上皮爬行困难，上皮组织难以覆盖创面，使伤口不易愈合。
3.1.2循证支持
伤口循证护理小组分析了伤口的特点，然后系统地查阅文献。据所查文献报道：虽创面肉芽红润，但从闻气味或细菌培养中得知组织水肿伴创面有感染时，红色肉芽会出现过度生长。临床上逐步应用的银离子敷料能干扰细菌巯基酶性，影响糖代谢；高浓度可沉淀蛋白质，破坏细菌DNA合成，导致细菌死亡「2」。新兴的负压伤口治疗技术中的封闭负压吸引原理（VAC），能减轻组织水肿，减少细菌数量；内镜下使压疮新生血管数量增多，血管内皮细胞肿胀消退，炎症细胞减少，胶原纤维量增多，粗而规则「3」。压力在125�Hg能使创面血流量增加4倍「4」。并在此压力下保持恒定血流「5」。2004 年Gupta 等[6] 组织伤口护理专业人员讨论制定了VAC 治疗压疮的临床指南,以便于临床护理人员做出恰当的决策,合理使用。该指南指出:使用VAC治疗Ⅲ～ Ⅳ期压疮将有助于清创、控制渗液、减少细菌生长。
3.1.3护理干预
伤口循证护理小组成员为患者采取了以下措施：①生理盐水清创并每次清除过度生长肉芽；外覆银离子敷料；二层敷料选用透气型泡沫敷料；外加弹性绷带包扎，使创面形成负压环境。根据创面，换药时间为1---2天；②其中8例去除坏死组织后的Ⅳ期压疮患者在采取以上措施的基础上选用持续封闭负压吸引（VAC）。
3.1.4效果
经过以上措施，在压疮湿性愈合疗法中出现的19例（包括8例Ⅳ期压疮患者）红色肉芽出现过度生长的伤口均愈合，平均愈合时间明显缩短。
3.2关于糖尿病合并创面难愈
3.2.1提出问题
糖尿病患者合并压疮使创面愈合延迟，甚至经久不愈或伤口加深，易感染易复发，临床患者痛苦，增加经济负担。
3.2.2循证支持
伤口循证护理小组分析了患者血糖及伤口的情况后，通过查阅文献得知：皮肤组织糖含量异常，高血糖作用下，体内AGEs蓄积使糖尿病创面难愈；糖尿病皮肤组织在未损伤的情况下已经存在着组织学和细胞生物学行为的改变，从而呈现皮肤菲薄的现象，这被称为“糖尿病皮肤隐性损害是糖尿病皮肤易损或创面形成后难以愈合的重要原因之一。①研究证实使用精氨酸：200 �/d/�，已获专利申请，能明显改善糖尿病皮肤的”隐性损害，加速糖尿病创面的愈合，降低糖尿病皮肤组织的糖含量。「7」②胰岛素强化疗法：维持血糖于正常水平，糖尿病人微血管和神经系统并发症明显减少，单纯胰岛素治疗可使伤口愈合指数接近正常「8」。③外用表皮生长因子刺激细胞增殖及分化，促进创面的血管化，调节靶细胞合成分泌细胞外基质，诱导邻近的细胞合成细胞因子等，促进创面修复。
3.2.3选出最佳依据，指导护理实践
伤口循证护理小组与医生合作共同为患者提供了以下措施：①宣教糖尿病饮食控制加胰岛素强化治疗。②在肉芽生长期局部使用表皮生长因子（冻干鼠表皮生长因子 mEGF）。③在上皮爬行期静脉滴注精氨酸，（200 �/d/�）。④引用新型敷料，创造一个密闭、湿润的伤口生长环境，干性坏死期选用水凝胶，炎性反应期选用藻酸盐或泡沫敷料，感染创面选用抗菌敷料，肉芽生长期选用水胶体敷料，上皮生长期选水胶体类、薄膜类敷料，换药时间根据创面1～7天「9」。
3.2.4效果
经过以上措施32例糖尿病合并创面难愈合患者，其中两位患者因疾病原因死亡，创面未愈合，其余30例患者伤口均愈合，比传统湿性愈合方法大大提高了效果。
3．3关于足跟Ⅱ期压疮
3.3.1提出问题
足跟Ⅱ期压疮是卧床患者常见并发症，足跟创面修复能力差，病程长，传统方法不易治愈。35例足跟Ⅱ期压疮患者其中有21例患者，足跟呈“冰山效应”，即表面呈微红或深紫，触之皮肤却软，压之能凹陷。
3.3.2循证支持
伤口循证护理小组首先仔细分析了引起压疮的相关因素及足部的特殊特点，然后系统查阅文献，据所查文献报道「10」：卧床患者足跟受压，压力�32�Hg持续2小时以上可引起不可逆的细胞变性。减少受压是主要方法；配合全身使用扩血管改善循环药物；局部使用低分子肝素湿敷，低分子肝素具有抗炎、抗血栓作用。
3.3.3 选出最佳依据，指导护理实践
伤口循证护理小组为患者采取了下列措施：①2小时翻身1次，用棉质材料制成半圆形脚圈，垫脚踝处，使足跟抬空，减少受压及摩擦；②与医生合作给患者静滴凯时针10ug/d；③局部使用低分子肝素湿敷，一次/六小时；④外用新型薄膜类敷料。
3.3.4效果
其中35例足跟Ⅱ期压疮患者均愈合，且愈合时间明显缩短。
3结果
经过两年多的实践，我院伤口患者伤口愈合率大幅提高，令人满意。只有1例糖尿病合并压疮患者复发。
4讨论
循证护理是一种工作方法，将遵循最佳论据的新思想、新理念引入到医学护理学领域，其实质是在客观、明确、运用最新的论据的基础上开展护理工作，力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展，这也是循证护理核心「11」。
压疮是卧床患者的严重并发症之一，愈合时间较长，患者痛苦，增加经济负担，影响患者身心康复。如何促进伤口愈合，减轻患者痛苦成为压疮护理的主要目标。随着湿性愈合理论的推广，临床上广泛开展湿性愈合疗法治疗压疮，极大地改善了压疮患者的伤口愈合率。但在湿性愈合疗法中也会碰到各种常见且不易处理问题，影响伤口愈合。我们运用循证护理方法，对压疮湿性愈合疗法中碰到的创面红色肉芽生长过度，糖尿病合并创面难愈，足跟Ⅱ期压疮等方面的研究成果和压疮湿性愈合的最新进展，制订并实施局部加全身的治疗方法时，将遵循证最佳证据的新思想、新理念引入到压疮护理的实践中，从熟悉压疮湿性愈合疗法，通过相关文献获得相关信息进行分析评价，最后挑选出具有最佳证据的护理措施运用于临床，增加护理干预的有效性，该模式将科研成果与临床相结合，弥补了传统湿性愈合方法中的不足，改变了临床护理凭经验及习惯的行为，能有效提高压疮愈合的有效性及科学性。在寻求和运用证据的过程中，护理人员集中系统地了解伤口护理信息和发展动态，通过压疮湿性愈合疗法常见且不易处理的这一问题的循证过程，使护理人员能够将证据与患者实际情况统一，既提高了护理质量，又丰富了护理人员知识，进一步提高了伤口护理的专业性和技术性。
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