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甲型H1N1流行性感冒是一种新型流感,易并发重症肺炎,并可发生呼吸衰竭,这类患者是需要收住入院治疗的[1,2]。2009年11月至2010年2月我院共收治此类患者5例,现将5例患者的护理体会报告如下。
1 资料
5例患者均为男性,最大年龄75岁,最小35岁,住院时间最长90 d,最短14 d。4例为社区感染,1例为院内感染。5例患者中3例无基础性疾病,1例因股骨骨折入院(院内感染)。1例既往有慢性粒单核细胞白血病,除该例患者死亡外,其他均痊愈出院。所有患者在确诊后就给予奥司他韦胶囊口服,75 mg/次,2次/d。直至咽拭子核酸检测阴性。4例患者接受无创机械通气治疗,1例接受气管插管和有创机械通气治疗。2例患者因为氧合改善不明显接受俯卧位通气治疗。所用患者在治疗中均给予了糖皮质激素治疗,(甲基强的松龙120 mg/d)。并给予碳氢酶烯类、第三,四代头孢菌素抗菌药物联合喹诺酮类抗菌药联合抗感染治疗。
2 护理
2.1 心理护理 由于甲型H1N1流感是一种新型传染病,所以患者在入院时普遍都有焦虑、恐惧的心理。在确诊前后患者都有明显的回避心理,表现为不愿接受自身患病的事实,随着住院时间的延长多由回避心理转变为悲观失望,对治疗失去信心的心理。由于甲型H1N1流感在治疗中存在症状随治疗加重恶化到逐渐好转的过程,所以更加重了患者的悲观情绪,甚至有患者认为自己病情严重,濒临死亡。而且在治疗中都采取了隔离治疗,患者产生孤独感也很普遍。在护理工作中加强与患者的沟通,建立良好的护患关系,与利于减轻患者的孤独感。。患者都把所患疾病与严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)同样看待,更加剧了焦虑和恐惧。积极地向患者解释和宣传甲型H1N1流感的致病原理和最新的流行病学的观察结果以减轻患者对疾病的恐惧心理,树立其信心。另外在治疗中还要加强在特殊治疗期间的心理护理。在无创通气初期要帮助患者克服幽闭心理,俯卧位通气时要鼓励患者帮助克服长时间俯卧导致的不适带来的烦躁,悲观心理。及时告诉患者病情的改善情况,对稳定患者的心理比较有效。
2.2 发热期间的护理 患者在入院时均有高热,给予冰袋物理降温,给予退热药口服后患者往往会有大量汗出,及时用干毛巾擦净汗液。将室内空调温度设定于18℃～20℃。不给患者盖过分厚重的被褥,利于散热。叮嘱患者多饮水,减少水分丢失。
2.3 促进排痰 首先纠正失水,以免痰液过分黏稠,不易咳出。失水的原因有汗出,呼吸频率加快,发热导致的隐性汗出的增加,纠正脱水可鼓励患者口服,另外静脉补液量可保持在2000 ml左右。给予氨溴索15 mg用微量加药喷雾面罩雾化吸入3次/d,以降低痰液的黏度。利于排出。
2.4 呼吸衰竭的护理
2.4.1 吸氧 由于甲型H1N1流感合并肺炎的患者都是急性I型呼吸衰竭,常规的鼻导管吸氧不能有效改善缺氧,基本采用普通面罩或附贮袋面罩吸氧。根据血氧饱和度调整氧气流量。吸氧时要加强湿化减少因为呼吸频率加快导致的水分丢失。湿化主要采用水泡式湿化器,由于氧气流量很大所以需及时添加湿化水。
2.4.2 呼吸机护理 在鼻导管吸氧和面罩给氧不能改善缺氧的状况下,采用无创呼吸机或气管插管进行机械通气。患者既往无慢性呼吸系统疾病史,基本是第一次采用无创机械通气。在无创通气早期,患者因为不了解无创通气的工作原理和使用技巧以及幽闭感和呼吸困难,导致人机配合不协调,加重了呼吸困难。我们采用语言诱导的方法协助患者尽快适应,具体做法是:将无创呼吸机的模式设定为S模式,并且将IPAP设定在10 cmH2O到15 cmH2O之间,将EPAP设定于4 cmH2O。面罩佩戴好后,观察患者的呼吸动作,当患者出现吸气动作时,拉长语调说“吸 ”,鼓励患者吸气,当患者呼气时以同样的方法说“呼 ”,这样训练大约5 min后,患者呼吸节律整齐,烦躁的情绪消失说明患者已正确掌握无创呼吸机的使用技巧。此时再逐渐提高支持水平。如患者确实不能适应,气道内分泌物多,或自主呼吸不稳定均采用气管插管和有创机械通气。在患者病情相对较重的阶段,患者气道分泌物多,而且会出现血性分泌物。有创机械通气时要加强气道湿化,加强吸痰。防止痰痂形成,保证气道的通畅。
2.4.3 俯卧位通气的护理 在急性呼吸衰竭时,俯卧位通气可仰卧位时肺区带的充气更加均匀,同时可使血流重新分布到非基底区,从而有助于改善氧合[3]。有2例患者因为使用无创通气机但低氧血症不能显著改善,患者拒绝行气管插管,所以行俯卧位通气。俯卧位通气时的护理包括以下几个方面:①减轻压迫 在患者的双肩,也可以在胸部垫上20 cm海绵垫。在髂部可垫一个柔软的枕头,可减少俯卧对腹部的压迫;②按时帮助患者调整头部和上肢的位置。患者俯卧,同时佩戴无创通气面罩,头部偏向一侧,平均每2小时变换一下头部和上肢的位置;③协助咳嗽排痰 俯卧位通气时,患者的胸廓相对固定,咳嗽力量减弱。排痰受到影响,此时可暂时将患者体位恢复至侧卧位,同时配合拍背的动作促进排痰。患者咳吐无力还可使用吸引装置促进痰液排出。
2.5 饮食护理 患者在无创通气期间由于插入鼻饲导管后,可能会增加漏气量从而增加其呼吸做功,所以尽量鼓励患者经口进食,采用流质或半流质饮食。可以减少患者进食的时间,减少因进食需要而摘除无创呼吸机通气面罩的时间。并且可以补充水分,也易于消化。在配置饮食时要保证足够的热量,由于患者呼吸窘迫呼吸做功量增加以及发热等原因所以每日的热量应保证在2000kcal以上。患者呼吸窘迫急性呼吸衰竭,所以饮食结构上以高蛋白,高脂肪低碳水化合物为主,降低呼吸商。减少二氧化碳的产生。减轻呼吸系统的负荷。对于有创机械通气的患者采用放置鼻胃管实施肠道内营养和静脉肠外营养相配合的方法进行营养支持。肠外营养供能主要为脂肪乳,复方氨基酸。
3 小结
甲型H1N1流行性感冒作为一种新型传染病,由于对其发生发展的规律没有完全掌握,无论对医护和患者的心理都是一种挑战。患者容易陷入到多种不良心理的困扰中,从而产生对治疗不利的影响,所以心理护理是非常重要的。采用特殊治疗时更应加强心理护理,同时要注意观察,并重视患者的症状描述。采取积极的措施减少治疗对身心造成的不适。对于甲型H1N1流感并发肺炎的患者的护理重点应在对呼吸衰竭阶段的护理上,因为这一阶段治疗和护理的质量直接影响到患者的预后。
参考文献
[1] 陈愉生,翁恒,裴新亚,等.福建省127例新型甲型H1N1流感病例的临床特点分析中华结核和呼吸杂志,2010,33(2):81 85.
[2] 代静泓,蔡后荣,杨永峰,等.伴肺炎与低氧血症的新型甲型H1N1流感二例报告.中华结核和呼吸杂志,2010,33(2):86 91.
[3] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.中国协和医科大学出版社,2000:854 866.
