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2008年1月至2010年7月,我科室应用升主动脉及主动脉全弓置换+支架“象鼻”手术治疗Debakey I型夹层动脉瘤12例,采用深低温停循环(DHCA)加选择性脑灌注(ASCP)方法,临床效果满意,现将体外循环(CPB)经验总结如下。�
1 资料与方法�
1�1 一般资料 本组共12例,其中男10例,女2例,年龄32~78岁,平均年龄56岁。择期手术10例,急诊手术2例。所有患者术前均经超声心动图及主动脉CT检查确诊。�
1�2 麻醉方法 常规行左侧桡动脉及足背动脉穿刺,上、下肢血压监测,右颈内静脉穿刺置深静脉穿刺管。咪达唑仑、维库溴铵、芬太尼诱导后气管插管,术中持续泵注丙泊酚,间断给予维库溴铵、芬太尼维持麻醉深度。CPB前静注甲基强的龙松15 mg/ml,停机后输注血小板,新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等。�
1�3 手术及体外循环方法 行升主动脉及全弓置换+支架“象鼻”手术12例,同期行Bentall手术2例。�
CPB物品:JUSTRA工人心肺机、膜式氧合器、四分支人工血管、Medtronic BioTrend混合静脉氧饱和度测定仪,血液超滤器。CPB预充晶体液(乳酸钠林格液)和胶体液羟乙基淀粉各1000 ml,白蛋白10 g,备单泵双管。5例经右锁骨下动脉和右房插管, 7例经右锁骨下动脉,左侧股动脉和右房插管建立CPB、当鼻咽温降至32℃~34℃时阻断心肌,灌注1:4含血停搏液15~20 ml/kg,继续降温,头部放置冰帽,切开主动脉。阻断升主脉后先行近心端操作,升主动脉或Bentall手术。鼻咽温降至18℃~22℃直肠温降至23℃左右时,停CPB,头低位,分别阻断三支头臂动脉,经右锁骨下动脉选择性灌脑,流量5~10 ml/(kg・min),于左锁骨下动脉远端横断主动脉,将支架人工血管插入降主动脉。采用4分支人工血管重建主动脉弓,完成4分支人工血管远端与胸降主动脉吻合后,本组5例通过动脉管道与人工血管灌注分支相连,恢复流量至2/3全流量,经右锁骨下动脉及人工血管灌注分支分别行ASCP及下半身灌注,另7例通过右锁骨下动脉及左侧股动脉行ASCP及下半身灌注,后依次完成左锁骨下,左颈总动脉,无名动脉与人工血管吻合。左颈总动脉吻合完后开始复温(保持水温�鼻咽温度差180 mm Hg,目的在于提高氧储备增加溶解氧,又避免不必要时高氧带来的负效应。在复温过程中注意氧供氧需的平衡,DHCA后不立即复温,而是继续低温灌注一段时间,待混合SVO�2升高至0�80以上数分钟,全身氧债基本偿还后再复温。同时采用甲基强的松龙30 mg/kg,可稳定细胞膜,防止细胞发生水肿。复温时给予甘露醇,可减轻脑组织水肿。�
3�3 脊髓保护和肾保护 常温、低温下或停循环阻断降主动脉,由于缺血、缺氧可能造成脊髓和肾脏的损伤,术后发生截瘫及肾功能衰竭等并发症。缺血、缺氧时间越长,其发生率越高。在Debakey I型夹层动瘤弓部重建手术时,为了减少全身停循环时间,我们采用上、下半身同时灌注并维持一定的灌注压力,保证脊髓、肾脏等重要器官的血运。复温阶段给予一定量的利尿剂和脱水剂也是非常必要的。�
3�4 血液保护 由于大血管手术切口大、植入的人工血管吻合口多,不可能避免大量的组织渗血和不同程度的出血,并且由于该手术CPB时间长、低温等原因对凝血系统的影响,导致大量血液中凝血因子和血小板的破坏,术后的凝血功能下降,本组采用低温时,血液稀释HCT维持0�2~0�24,复温时常规超滤,滤出水分3000~4000 ml,使停机后HCT达到0�30以上,既保证了术后充分氧供,提高了血浆胶体渗透压,又滤出炎性介质,减轻了术后炎性反应。手术全程应用cell saver(血液洗涤机),术后胸腔引流液多时也需将洗出的红细胞回输。停体外循环后往往需经历较长时间的止血过程,为维持血流动力学稳定,应建立两条以上粗的静脉通路,由一条通路快速输入机器血、自体血球或库血。另一条通路交替输入血小板(通常备2U,在鱼精蛋白中和后给予)、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原(必要时)。�
综上所述,通过合理的体外循环管理,可为Debakey I型夹层动脉瘤手术提供安全有力的保证,并可最大限度的减少术后并发症的出现。�
参 考 文 献�
[1] 杨九光,王立伟,龙村,等.单泵双/三管及单/双侧选择性脑灌注在全主动脉弓替换术中的应用.中国体外循环杂志,2006,4(1): 1�4.�
[2] 吴清玉.心脏外科学.山东科学技术出版社,2003:726.�
[3] 孙立忠,刘永民,杨天宇,等.右锁骨下动脉插管体外循环技术的临床应用.中华胸心血管外科杂志,2000,4:16�18.
