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[摘要] 目的：观察无镇静、镇痛条件下内镜下扩张治疗贲门失弛缓症的疗效。方法：临床诊断的贲门失弛缓症14例。在无镇静、镇痛条件下分别用探条扩张、球囊扩张和支架扩张。按狭窄程度不同选用不同扩张方法。结果：14例患者经一次扩张后吞咽梗阻消失，随访9～24个月症状无复发，无一例发生穿孔和大出血等严重并发症。结论：球囊扩张和探条扩张时的疼痛程度是判断扩张效果的重要指标。不同狭窄程度的贲门失弛缓患者应使用不同的扩张方法。内镜扩张时狭窄程度的内镜下分级，有利于扩张方法的选择。
[关键词] 贲门失弛缓症；内镜下扩张治疗；疼痛分级；狭窄分度
[中图分类号] R573.7 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-０28－０2
内镜下扩张治疗是贲门失弛缓症最有效的治疗手段之一。内镜下扩张治疗有探条扩张、球囊扩张及支架扩张几种方式。通常扩张时给以镇静、镇痛，以减轻扩张术中的疼痛。但同时又可能因此掩盖穿孔等并发症所引起的疼痛。为此，我们对传统的内镜下扩张法进行了改进，报道如下：
1材料和方法
1.1病例
以内镜或X线食管钡餐为基础，经临床诊断的贲门失弛缓症患者14例，其中男性11例，女性3例，年龄20～61岁，平均（34.1±12.9）岁。
1.2器材
萨氏扩张器（φ5～15 mm，常州智业医疗仪器研究所，中国）；贲门失弛缓扩张球囊（φ3 cm，endo-flex公司，德国）；食管可回收支架（MTN-S-22/80-G，南京微创，中国）；胃镜(Olympus GIF-XQ240，φ0.9 cm，日本)。
1.3扩张方法
1.3.1术前准备术前向患者说明扩张的方法、术中注意事项和配合方法。术前其他准备与普通胃镜检查相同，咽部用2%的卡因局部麻醉，不使用镇静、镇痛剂。
1.3.2探条扩张选用适当直径的扩张探条，当患者感到疼痛时为有效扩张，维持有效扩张5 min/次，3次。然后换大一号的扩张探条进一步扩张，每次内镜下治疗更换探条不超过3次。
1.3.3球囊扩张内镜下置入扩张球囊于贲门处，内镜直视下向气囊内注入空气，使气囊内压力达5 PSI（磅/inch2），1 min/次，2次。
1.3.4支架扩张内镜下置入导丝到胃窦，留置导丝，沿导丝用支架置入器放置好食管支架，留置支架15 d后取出。
1.4疼痛分度
将患者胸骨后的疼痛程度分为Ⅰ～Ⅳ度[1]，Ⅰ度：有疼痛感觉；Ⅱ度：疼痛明显；Ⅲ度：疼痛剧烈，可以忍受；Ⅳ度：疼痛剧烈，无法忍受。检查前与患者手语约定，扩张时选择Ⅲ度，避免达到Ⅳ度。
1.5扩张方法的选择
按操作时进镜情况将贲门狭窄分三度。轻度：进镜时稍有阻力，通过顺利。中度：镜身通过有明显阻力，进镜困难。重度：贲门口阻力太大，镜身不能通过。轻度选用球囊扩张，中度三种方法均可，重度选择探条扩张或支架扩张。术中及术后严密观察有无剧烈胸腹痛、气促、出血、发热等情况。治疗当天禁食，补液，常规使用抑酸剂和黏膜保护剂治疗。
2结果
14例患者经一次扩张后吞咽梗阻消失，随访9～24个月症状无复发，无一例发生穿孔和大出血等严重并发症。
探条扩张和球囊扩张术中均有明显的疼痛，术后明显减轻，24～48 h后基本消失。支架扩张者术中无明显疼痛，术后2～6 h开始出现逐渐加重的胸骨下段后方疼痛或剑突下疼痛，48 h后逐渐缓解。支架扩张患者在疼痛剧烈时可给以镇痛治疗。其中7例支架扩张者在15 d后取出支架，发现食管下段多发性溃疡，伴烧心、剑突下隐痛，1例同时伴呃逆。继续服用奥美拉唑(20 mg，1次/d)后疼痛缓解，持续治疗30 d后溃疡愈合。
3讨论
临床上贲门失弛缓分度通常采用Stooler分级[2]。其不足是，贲门失弛缓的程度是间歇性的，紧张、进食太快或进冰冷食物时加剧，所以临床分度也可能随不同的时间、状态，其程度不同。这与扩张时的状态显然不完全符合，即使是同一患者，在不同时间和不同状态，贲门口狭窄的程度和张力也必然不同，所以，根据内镜扩张治疗时贲门口的狭窄程度分度有利于扩张方法的选择，从而指导治疗。另外，根据不同的狭窄程度选用不同的扩张方法，这样既可获得更好的扩张效果，又可减少扩张费用，降低扩张风险。
在原来的扩张方法中，特别是球囊扩张时，扩张程度的判断更加依赖于球囊内压力[3]。而随后的临床操作过程，逐渐发现，扩张引起的疼痛程度对扩张程度的决定有重要意义[1]，气囊扩张中单纯的压力评判指标太单一。因为相同压力下，不同的患者贲门扩约肌的强度不同，所能承受的压力也应该不同，相同扩张压力下，可能引起不同的扩张效果，甚至不同的并发症。所以单纯用扩张压力并不能完全反应患者贲门括约肌被牵拉的状态。而疼痛感觉虽然在每个患者不同，但综合球囊扩张压力，可使扩张更加安全、有效。在探条扩张时，扩张器的直径是固定的，扩张时的疼痛就显得更加重要，它是扩张时唯一评价扩张程度的指标。支架扩张后患者也会感到疼痛，通常达Ⅲ度，持续24～48 h，以后逐渐缓解。在三种扩张方法中，疼痛达Ⅲ度应是有效扩张的标志，而疼痛达Ⅳ度时，可能会使穿孔的风险大大增加，不值得推荐。
综上所述，球囊扩张和探条扩张时的疼痛程度是判断扩张效果的重要指标。不同狭窄程度的贲门失弛缓患者，应使用不同的扩张方法。内镜扩张时狭窄程度的内镜下分级，有利于扩张方法的选择。
[参考文献]
[1]朱萱,钟名荣,李弼民,等.贲门失弛缓症内镜下扩张治疗的临床研究[J].中国内镜杂志,2007,13（2）:193-195,197.
[2]余建林,崔俊,李立平.内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的中远期疗效[J].中国内镜杂志,2001,7（6）:21-22,25.
[3]郭强,范红,陈艳敏,等.贲门失弛缓症的动力研究和胃镜直视下气囊扩张治疗[J].中国内镜杂志,2002,8(11):25-27.
（收稿日期：2008-12-10）
