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【摘要】目的：探讨高龄患者股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法：对2004年1月～2010年2月收治的高龄(70岁以上)股骨粗隆间骨折140例患者进行手术治疗。其中男96例，女44例， 均采用动力髋螺钉（DHS）内固定治疗。结论：高龄股骨粗隆间骨折患者常合并多种内科疾病，对手术耐受性也较差。动力髋螺钉（DHS）适合高龄股骨粗隆骨折患者的手术要求，是一种值得临床推广的手术方法。
【关键词】股骨粗隆骨折；高龄患者；动力髋螺钉
动力髋螺钉治疗老年转子间骨折是一种理想的，可靠的内固定置入物.具有操作简便，创伤小，固定牢固，并发症少等优点，利于患者早期行功能锻炼。应用时要掌握好手术适应症及手术操作要点，处理好术前合并伤及内科合并症，术后掌握好功能锻炼、下床及负重时间，这样才能取得满意的手术效果。
1资料及方法
1.1临床资料本组股骨粗隆间骨折患者140例，男96例，女44例，年龄70～96岁（平均88岁）。Even"s分型：Ⅰ型37例，Ⅱ型51例，Ⅲ型47例，Ⅳ型5例。左侧66例，右侧74例。致伤原因：交通事故伤（包括自行车撞伤）36例，行走摔伤93例，其他原因致伤11例。
1.2手术方法麻醉采用气管插管静脉全麻93例，硬膜外麻醉37例。患者仰卧于骨科牵引床上，调整牵引床，先行牵引骨折复位，以C型臂X线透视机正侧位透视骨折复位满意后，固定牵引床，将患肢固定于适当的位置上，消毒术区皮肤，铺无菌单，自大粗隆至股骨外侧髁划线，在此线上进行螺纹针固定。在电视X光机透视下，用直径2 mm的克氏针自大粗隆近端经股骨颈上缘至股骨头内作临时固定，于大粗隆基底部的远端约1cm处向大腿远端作长约6cm股外侧切口，纵行切开皮肤，分离筋膜及肌肉直达骨面，于大粗隆基底部的远端约2cm处用直径为3.5 mm的钻头钻透一侧骨皮质，第一枚螺纹针与股骨颈纵轴平行，距离股骨矩0.5～1.0 cm，第二枚螺纹针需用外固定架的夹块略夹紧预定方向，在远侧与第一枚螺纹针成11°的夹角，另两枚螺纹针于股骨干远端拧入，并穿透内侧骨皮质，拧紧锁夹与螺纹针的联接，对小粗隆存在骨折患者，可用1枚拉力螺钉进行固定，对于粗隆间粉碎严重患者，可予以应用钢丝捆扎固定，以C型臂X线透视机正侧位透视选取一枚位置最佳的螺纹针，钻孔攻丝，拧入一枚适当长度粗螺纹拉力螺钉，螺钉尖端达到股骨头关节面下10～15mm，随后应用DHS进行内固定。在骨折周围适当作植骨，以利于骨愈合，放置引流。
1.3术后处理术后常规应用抗生素4~7天，继续控制治疗原有的内科疾病，24～48 h拔除引流。术后第一天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，可预防深静脉血栓形成。4天后根据病人全身情况可在床上坐起，便于拍背、擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。2周后可逐渐扶拐杖行走。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。
2结果
本组140例病人，均经动力髋螺钉内固定，10-24个月随访，平均17个月，骨折均愈合，骨折愈合时间3-7个月，围手术期无深静脉血栓、脂肪栓塞、肺炎、褥疮或心肌梗塞等严重并发症发生，无手术切口感染及死亡，无明显髋内翻畸形，但2例发生尿路感染。相对于非手术牵引治疗有更好的临床效果，是一种值得推广的很好的治疗方法。
3讨论
3.1股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，由于人口老龄化，骨质疏松，近年来老年转子间骨折呈上升趋势。老年人由于生理机制衰退，特别是合并内科疾病，一旦发生髋部骨折，必须长期卧床，若不采取积极治疗措施，死亡率高达35%。目前多数学者主张在无禁忌的情况下力争尽早手术治疗，术前应积极做好充分手术准备及处理好病人相应合并症。股骨转子间手术方法有多种，而DHS是具有双向加压作用的内固定物，通过螺纹钉和侧方的套筒钢板使股骨头颈段与股骨干为一体，能有效对抗内翻剪切力，且该器械能足以承受人体负重时髋部的轴向载荷，能达到早期下床活动的目的。同时DHS还符合张力带原理，但DHS最大的缺点是抗旋转能力差，但DHS拉力螺纹的螺纹粗大，在股骨头颈中有很好的把持力，如果复位良好，若没有严重的骨质疏松，DHS固定还能足早期下床活动而不会出现旋转畸形。
3.2 DHS手术操作要点：动力髋螺钉适应于顺粗隆间骨折，但逆粗降间骨折，因动力髋螺钉不能对骨折线其到滑动加压作用，不利于骨折的稳定和愈合，对于小转子移位者，AO认为小转子的骨小梁对股骨距有一定支撑作用，同时小转子为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，应尽可能建立股骨上端后内侧稳定，而不能只依靠动力髋螺钉维持稳定。不固定小转子将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形，因此，尽可能使小转子复位，可用一枚拉力螺钉固定。对于严重骨质疏松病例，尽可能一次性完成螺钉拧入，以免引起内固定不稳。螺钉尖端应达到股骨头关节面下10～15mm，如果螺钉太短未穿过骨小梁较少的WARD三角区，则不能发挥较强的内固定。为弥补DHS螺钉抗旋转能力差的缺点，可在髋螺钉的上方向股骨头颈部平行拧入一枚松质骨螺钉，加强抗旋转能力。
总之，通过对本组高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗，我们体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄患者特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下床活动这个原则。
参考文献
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