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医院两整对照材料（4篇）医院两整对照材料 二级中医医院持续改进检查工作汇报材料二级中医医院持续改进检查工作汇报材料为进一步加强中医医院管理巩固医院创建成效做好中医医院以病人为下面是小编为大家整理的医院两整对照材料（4篇）,供大家参考。
篇一：医院两整对照材料
二级中医医院持续改进检查工作汇报材料二级中医医院持续改进检查工作汇报材料为进一步加强中医医院管理巩固医院创建成效做好中医医院以病人为中心发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改进活动按照安徽省中医药管理局要求我院全体职工积极行动起来围绕二甲持续改进这个中心任务严格对照安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案开展自查自纠和整改工作在推进公立中医医院改革中加强内涵建设突出中医药特色发挥中医药优势提高中医临床疗效提高整体服务和管理水平为人民群众提供更加优质的中医药服务
二级中医医院持续改进检查工作汇报材料
为进一步加强中医医院管理，巩固医院创建成效，做好中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，按照安徽省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，严格对照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》开展自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：一、基本情况XX县中医院始建于1981年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等中医医院，XX年8月通过省二级甲等中医院复审。是安徽省十所示范中医院之一、安庆市诚信医院、“爱婴医院”、安徽中医学院实习基地。医院占地面积8288平方米，总建筑面积30274平方米，其中新建门急诊康复楼总投资3500万元，预计于XX年底投入使用。固定资产约5200万元，其中
医疗设备总值1800余万元，批准编制病床位260张，现实际开放400张。批准人员编制323人，实有职工384人。XX年完成门急诊人次219663人，出院病人13470人，完成业务收入近8000万元。医院设有急诊科、内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、血透、IcU、皮肤科、痔瘘科、眼科、口腔、耳鼻喉科和放射、超声、心电图、检验、cT、电子胃镜、病理等20余个临床和医技科室；设有心脑血管、盆腔炎、肝病、面瘫、带状疱疹、痹证等10个特色专病专科；骨伤科、康复科和儿科为省级重点专科。医院配有先进的车载设备“120”救护车4辆；拥有数字X光机、全自动血球、生化分析仪、心脏除颤仪等先进设备，并在全县率先引进磁共振、cT、体外碎石机、彩超、电子胃镜、电子肠镜、DR、腹腔镜、自凝刀、c型臂等大型现代医疗设备。二、医疗质量持续改进重点工作。1、理清工作思路，措施保障中医药特色优势。坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医
临床疗效进行分析，提出整改措施。健全院、科两级管理责任制，签订目标责任书，改革绩效分配，把发挥中医药特色优势和提高临床疗效指标作为主要内容，纳入科室综合目标考核中，制定考核和奖惩激励制度，鼓励发挥中医药特色。设立基层中医指导科，积极开展中医对口支援工作，制定了《对口支援实施方案》，分别与两家基层医院签订了对口支援项目书，积极开展帮扶支援。并多次组织农村巡回义诊和对乡医进行中医药适宜技术培训，免费接纳基层医院、乡医来院培训进修。2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。截止15年8月底，各科执业医师101人，其中中医执业医师58人，中医执业医师占执业医师总数的比例为58%；药学人28人，其中中药18人，中药人员占药学人员总64%；护理人员152人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到100%。院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。近几年，43名西医执业医师参加了西学中培训，均取得了合格证书。医院确定了重点学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承
和中医药继续教育培训，定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规范，中医处方符合规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》，诊治中辩证使用中成药，用药坚持合理配伍。每个临床科室至少实施3个优势病种中医诊疗方案和1个病种临床路径管理，并定期分析、评估，不断完善优化。中医诊疗设备达到3大类32种，开展的中医诊疗技术有79项。门诊采用非药物中医治疗方法人次占门诊人次的11%，所有临床科室均设立了中医综合治疗室，门诊设立了中医综合治疗区。门诊中药处方比例为60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为26%。4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。目前，医院有省级重点专科3个。重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的
具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达60％以上，优势病种中医治疗率达100%以上。5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。医院药事管理委员会制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合国家法律法规。小包装中药饮片全部配齐。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。制定常见病种中医护理常规，坚持中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到100%，均掌握了以上中医护理技术。各科室开展中医护理项目达8项以上。7、加强中医文化建设，传播中医药传统优秀文化。
重视中医药文化建设，结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了《员工手册》，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。在院内挂设名老中医雕像、走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的看板，使用规范中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。完善中医预防保健服务，成立治未病科，为体检者提供个体化的中医养生调养方案，并建立健康管理数据库。9、加大基础设施建设及信息化建设。新建的门急诊综合楼即将投入使用，省级重点专科将增设住院病区，大大提升中医医疗服务能力，改善患者就医环境。我院已成功运行his系统、电子病历系统、lis系统、健康体检系统、临床路径系统，随着新大楼投入使用，即将运行pacs系统，大大提高我院信息化水平。我院通过医疗质量持续改进，各项工作在提升中持续发展，也取得了较好的成绩，但还有很多不足，有待继续努力改进。如：1、中医人员比例有待进一步
提高，需进一步引进中医类人才。2、临床路径管理工作及优势病种诊疗方案优化工作有待进一步加强。3、中医药服务能力，中药使用率及治疗率有待进一步提高。4、医院管理有关的各项规章制度有待进一步完善。我们深信通过这次专家评审，经过专家们的倾心指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准化管理，不断强化内涵建设，把医院建设得更加美好，更好地为人民群众健康服务。敬请各位领导、各位专家检查评审。
篇二：医院两整对照材料
医院办公室个人作风建设整顿剖析材料
2、研究政治形势不够，不注重政治理论学习，政治意识淡化，理论学习的不够。
3、缺乏社会经济的意识，缺乏开放意识，缺乏创新意识，思想观念落后于社会经济的发展。
(二)业务学习方面1、自学意识不够强。不善于抓紧点滴时间学习，自己的业务素质有待提高。
2、学习时间、学习内容和学习效果没有落实到位，有时只注重实用，急用先学，不太注重知识的全面、系统学习。
3、学习上存在自满情绪，不注重更新知识，遇上处理具体事情，往往是凭主观意识和经验去分析情况、处理问题，导致业务知识和业务水平有所下降。
二、思想作风上存在的问题1、群众观念意识不强。不能深入听取群众、建议，心系群众、服务群众的意识较弱。
2、大局观不强，个人与集体的关系有时不能很好的处理。
3、焦躁心理时有发生。对遇到工作任务重、压力大时容易产生焦躁情绪，精神不够振奋。
4、批评与自我批评做的不够好，对同志不愿提出反对意见，对自己的缺点也没有主动请同志正面指出。
三、工作作风上存在的问题1、在工作中与同事进行面对面交流沟通不主动，同时交流的方法上也存在一定的问题。
2、工作作风不够扎实，有时存在急于求成的情绪。如对有的工作尤其是突击性的工作，有时首先想到的是怎样尽快完成，而不是怎样去把他做到最好，导致工作缺乏通盘考虑和大局意识，影响工作效果。
3、工作中与时俱进，开拓创新思想不够牢固。在具体工作中思路不够宽，在办公室工作中仅满足于上传下达及工作的布置，没有通过具体的了解就开展工作，如何结合本院的实际进行贯彻落实的工作思路没有打开。
篇三：医院两整对照材料
以案促改自查自纠剖析对照材料(医院)
以案促改自查自纠剖析对照材料我院开展专项以案促改活动以来，我作为工会主席，主持工会工作，联系岗位职责和个人实际，对照党章和廉政准则、对照改进作风要求和职工群众期盼，真查摆自己存在的问题，梳理查找宗旨意识、工作作风、廉洁自律方面的差距，现将个人对照分析报告如下：一、作风建设基本情况(一)遵守党的政治纪律情况作为一名医院工会干部，我能够做到自觉贯彻落实党的各项决策，在思想上、政治上与各级党委保持一致，严格贯彻执行民主集中制，自觉维护科室团结，自觉服从组织决定。严格执行党的干部廉洁从业有关规定，在困难职工帮扶资金分配发放过程中，能够加强监管，没有为配偶子女和亲朋好友打过招呼、提供过便利。通过反思认识到在遵守党的政治纪律方面还存在不足，具体表现在：政治自觉性不强，对新时期党的路线方针政策理解不深，在将党的方针政策融入实际，指导具体工作上存在欠缺，服务中心、服务大局的工作不力，比如认为工会组织在医院经济建设中不是主角，有过一些好的想法也没有付诸实施。(二)贯彻落实中央八项规定情况坚决拥护并严格执行党的关于改进工作作风、密切联系群众的《八项规定》，能够较好处理家庭关系、朋友关系、同事关系，无群众反映强烈的人情消费现象。存在问题：感觉这些规定距离自己比较远，认为腐败问题没有形成的条件。五个需明示的情况：一是在“三公”消费支出方面，有关支出均有办公室按照规定统一报销，没有利用职务之便进行个人消费;二是没有用公款出国(境);三是没有公车私用现象，因公用车都由医院办公室统一调配，近处办事尽量不用车;四是现办公用房占用面积18平米，办公用房未超标。
五是没有利用婚丧嫁娶，子女上学等事大操大办，没有以职务便利为家属、子女及亲友谋利现象，没有出入私人会所，没有接受和持有私人会所会员卡。
二、产生问题的原因分析(一)学习不够深入，理论联系实际不够没有把政治理论学习放在一个重要的位置，学习上存在片面性，对新时期工会工作的特点和工运发展规律认识不到位。对党的群众路线内涵理解不深，对工会理论研究不透，从大局出发深入研究工会工作比较欠缺。特别是工会工作涉及多方面的法律法规、方针政策和业务知识，对新的法规、政策或制度出台后自己没能带头吃透精神、熟悉业务，也没有组织大家很好学习。(二)践行群众路线经验不足，宗旨观念有所淡化依靠群众的观念有所淡薄，不能很好地凝聚群众的智慧和力量，没有真正从思想上、行动上树立全心全意为人民服务的意识，平时眼前的事想的多，长远的事想的少;责任范围内的事想的多，群众的事想的少;开展工作过程中具体工作较多，深入调查研究少;由于在宗旨意识方面群众观念不强，深入基层不够，了解职工不多，因而，不能及时掌握职工所思所想所盼，具体工作与职工意愿有差距。(三)主动服务意识有所淡化，创新性不强解放思想，更新观念不到位，工会工作的创新方式方法不足，创新工作方法和手段方面有所欠缺。工作中忙于应付多，研究问题少，停留在文件上多，结合实际行动少，管理工作中刚性东西多，灵活性不足，谋发展、抓工作动力不足，缺乏创造性开展工作，改革意识有待加强。(四)工作作风不扎实，工作标准不高注重工作目标任务安排，忽视工作体制机制建设;注重上级任务的落实，忽视自身工作创新;注重眼前成果或成绩，忽视长远预期工作目标计划。存在工作作风漂浮问题，工作效率低下等问题。满足已有的成绩，不思创新，不善于创造性开展工作。距离全总对工会干部要求的“较高的判断形势能力，适应市场经济能力，应对复杂局面能力，服务大局能力，依法办事能力”有较大差距。
三、今后努力方向的改进措施通过以案促改活动，使我的思想认识得到了进一步的锤炼，我将以此次活动为契机，牢固树立正确的发展观、政绩观，坚持边学边改，边查边改、边干边改，在今后的工作中，要以实际行动，维护党性本色，践行**标准。(一)力戒形式主义，强化工作作风一是强化政治理论和业务知识学习。要深入学习党的十九大精神，对照新时期***员先进性标准严格要求和约束自己。特别要在理论联系实际、指导实践上下真功夫，不断提高习的效果，实现理论与实践的统一，不断提高思想理论水平。二是坚持实效工作作风。坚决杜绝以文件落实文件、以会议安排工作，特别是对涉及员工利益的敏感问题，要做到到一线查实情、到一线听建议、到一线查实效。三是进一步改进工作作风。在实际工作以提高广大职工群众满意度为落脚点，经常性深入一线，摸清实情，克服走马观花、蜻蜓点水。四是要增强工作实效性。进一步增强发展意识、创新意识，用不断变化的思维应对工作中出现的新情况、新问题。不断总结和完善工作经验，提出新思路、新方案，拿出新举措，开创工作新局面。(二)力戒官僚主义，强化服务职工意识一是加强职工法律援助工作。以真诚态度了解广大职工群众利益诉求，充分发挥工作优势,有效维护和谐的医院关系。二是真心诚意为职工群众办实事。进一步落实困难职工动态摸底制度，及时掌握因病、因事至困职工群众的基本情况，及时做好帮扶工作，做好职工思想工作。(三)力戒享乐主义，强化为民思想意识一是要时刻保持饱满的工作热情，不断增强忧患意识，坚决克服安于现状、得过且过的思想，始终保持奋发有为的状态;二是要时刻树立表率意识，以身作则，率先垂范以上率下，要以敬畏之心对待本职工作，以真诚之心对待员工群众，要求他人做到的自己首先做到，要求他人不做的自己首先杜绝。三是要坚决守住政治底线，做到不该收的不收，不该拿不不拿，始终做到自重、自警、自省、自励，以高度的责任感和敬业精神把工作做好。
(四)力戒奢靡之风，强化廉洁从政意识一是树立过紧日子、勤俭办事的思想，严控职务消费，认真执行关于公务接待的标准。二是牢记艰苦奋斗是党的光荣传统和政治本色，牢记“两个务必”，严格约束自己从节约一滴水、一张纸做起;三是落实党风廉政建设的有关规定和责任制，明确自律标准和要求，同一切违犯准则现象作斗争;四是强化落实监督机制。不断完善和规范各项公开制度，使各项工作尽可能透明化、公开化，自觉接受干部职工的监督。在今后工作中，按照党的群众路线教育实践活动要求，进一步增强大局意识，认真研究新时期工会工作的新特点、新趋势，切实转变观念，从传统的工作思维中解放出来，不等不靠，因地制宜地开展工作，以职工的需要为第一要务，面向基层，面向职工开展活动。
篇四：医院两整对照材料
4.23.1.2（目前达标等级B)
C1有病案工作制度和人员岗位职责。（见病案工作制度和人员岗位职责）病案室工作制度
一．病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。二．观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。四．按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。五．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。六．查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。七．提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。八．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。九．病案装订岗位职责：（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保
证病案完整，不错装、漏装。（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。病案室工作人员岗位职责
1、在医教科长领导下进行病案管理工作。2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续。5、按《病案管理制度》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定做好病案复印工作。6、负责协助医教科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查，超时归档、借阅的病案上报医教科，按医院规定进行扣罚和管理。7、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。8、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。
9、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。10、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。11、完成领导临时交办的其他工作任务。C2.有病案工作流程。（见病案工作流程）病案工作流程
病人出院，病案3天内交病案室
病案人员将病案与出院病人日报表校对
整理、装订病案
建立国际疾病分类编码及手术操作编码
病案首页信息输入微机
各科主任完成病案三级签字工作，检查病案质量
合并新老病案，病案装入封套
病案归档入库，提供病案再利用
C3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（提
问，知晓）B1.有人员培训的规划。（见科室人员培训规划）B2.有参加病案专业继续教育的记录。（见继续教育相关证明）B3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。（见自查记录）A1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（见培训记录（上级培训）A2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（见医教科督导改进记录）
4.23.2.3（C)C1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。(实地查看,完善)C2.有唯一识别病案资料的病案号。(实地查看,完善)C3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（见病案管理制度）病案管理制度一、门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由
急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院
病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标
注连续的页码。
四、五、六、
科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指
定专人负责携带和保管。七、病历借阅
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快回还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者应持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教科专职人员在病员或其它有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。B1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。(实地查看,完善)B2.保证病案的完整性、连续性。（见病案管理制度，实地查看）B3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（见医教科监管记录）A职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。(见医教科督导改进记录、实地查看、满意度调查）
4.23.3.1(目前达标等级B)C1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。（见病案质量与安全管理制度，应急预案及流程（流程图）病案质量与安全管理制度
（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊
断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
病案室保护病案及信息安全措施、应急预案及处置流程
为保障病案室在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案室工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。一、应急预案适用的范围病案室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。（四）病案室所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。三、报告程序工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事
故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。四、突发事件应急措施（一）火灾1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。（二）突发漏水1、工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知生活服务中心维修人员要第一时间赶赴现场处置。2、后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。
（三）盗窃案件（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫科报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理。（四）停电（1）工作中出现停电现象及时打电话通知生活服务中心维修。（2）拔掉打印机、复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。（五）办公设备及病案管理软件安全管理指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包括与开发商联系)，定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。C2有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。（见病案防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度）病案防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度
为了保护病案的客观、真实、准确、及时、完整性，根据本院实际情况制订本制度。
一、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果24小时内归入住院病历。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，必须由科室指定专人负责携带和保管。二、病人出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。病案室必须严格保管病历，严禁非法借阅病历。除涉及病人实施医疗活动的医务人员及相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病号的住院病历。三、因科研、教学、医疗纠纷、职称晋升等使用病历时必须经医教科同意，并在病案室办理相关手续，按时追回；追回时严格检查病历的完整性，如发现有损毁、篡改时，追查责任人，按院有关规定处罚。严重者上报分管院长或院长。四、病案丢失要及时上报病案室，写出检查。病案室上报分管院长或院长，并给与相关责任人相应处罚。五、丢失、损毁、篡改、非法借阅一切后果由责任人承担。必要时上报市卫生局处理。C3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。(见病案室回避与保护患者隐私的规范与措施)病案室回避与保护患者隐私的规范与措施
一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。
5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意,不得用患者的真实姓名对外公开报道,也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、存档,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。2、维护病案安全性、真实性、原始性,不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚,甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订,对病人的隐私了解的较多,因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密,守口如瓶,不得外泄,不得张扬,任意传播，更不能利用工作之便索取非法利益。c4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。(见病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施）病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施
1、防盗工作方面：病案库房配备了防盗门、铁窗铁架，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查病案库房门窗，病案是否完好。2、防尘工作方面：经常性的扫尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫、节假日全面大扫除，
适时开关闭病案库房门窗，防止灰尘、烟雾进入病案库房及病案橱内，定期擦拭病案室地板、病案橱表面、橱内灰尘，保持病案橱、病案本身的干净、清洁。3、防湿工作方面：防止雨水进入病案库房。每天掌握库房内湿度变化情况，库内、库外设置温湿度计，作为库内、库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取打开库房门窗进行通风，将库房湿度控制在45-60%。4、防蛀工作方面：注意做好勤防勤治害虫病案的工作。库房内严禁存放任何杂物，定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物，定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内病案2次，查看虫害病案情况，一旦发现虫害病案，立即采取措施扑灭害虫，防止虫害病案蔓延。5、防高温工作方面：注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况。当库房温度大于或小于标准温度（14-24℃）时，采取打开门窗通风进行降温或关闭门窗保温等措施，使库房温度控制在标准范围内。C5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。(实地查看,完善）B1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。(见C级1及科室工作分工)B2.指定专人负责安全管理。(见C级1及科室工作分工)B3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。(见质控记录)A职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。(见医教科监管记录）
4.23.5.1（目前达标等级A)C1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。(实地查看,完善）
C2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。（见编码人员资质证明、操作能力）C3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。（见培训计划）B1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。（见培训记录）B2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。（见自查记录）A1.编码员编码准确性不断提高。（见自查记录前后对比）A2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。（提问；各专业常见病和分类与手术操作分类一览表）A3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。(实地查看,完善）
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