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【摘要】从肝主疏泄，主藏血的生理功能论述肝与月经病的生理病理关系及治疗方法。 【关键词】肝；月经病；辨证论治 月经病是妇科临床的多发病、常见病。是以月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病。
以月经周期异常为主的有月经先期、月经后期、月经先后不定期、闭经。以行经期异常为主的有经期延长。以经量异常为主的有月经过多、月经过少。经期、周期、经量均异常的有崩漏。其中月经后期和月经量少临床多并见，月经先期和月经过多多并见，亦有月经先期伴量少和月经后期伴量多。
《河间六书》谓：“天癸既行，皆从厥阴论之”，叶天士在《叶氏医案存真》、《临正指南医案》中都提出“女子以肝为先天”。正常的月经有赖于冲脉的充盈及任脉的舒畅，而冲脉隶属于肝脏，因此，肝藏血及主疏泄功能的正常是月经正常的基础。冲脉之气盛，肝气疏泄有序，血脉才能流畅，月事才能以时下，因此，从肝论治月经病，是一重要治疗法则。
1肝与月经病的生理病理关系
肝藏血，为血海，是月经来潮的重要保证，冲脉起于胞中而通于肝，亦称血海。肝血不足，冲脉无以充盈，可见月经过少，闭经。肝气虚弱，收摄无力。可见月经过多，崩漏经行吐衄等。朱震亨《丹溪心法.头眩》“吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行”。肝火亢生，灼伤脉络，破血妄行，亦可见月经过多，崩漏经行吐衄等。
肝主疏泄，朱震亨《格致余论.阳有余阴不足论》“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝气疏泄功能正常，冲任气血调和，月事以时下。反之肝失疏泄，则月经异常。肝之疏泄功能不及：如抑郁伤肝，肝气不疏，疏泄失职，气机不得畅达，肝气郁结，气行则血行，气结则血滞，冲任气血阻滞，可见月经后期、月经过少、闭经等。肝气疏泄功能太过：如暴怒伤肝或气郁日久化火，肝气亢逆，血随气行，可见月经过多，月经先期、崩漏、经行吐衄等。
肝主疏泄，其用为阳，肝主藏血，其体属阴，即“肝体阴而用阳”。如《血证论.脏腑病机论》“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅”。
2从肝论治月经病的常用法则
2.1疏肝解郁
肝主疏泄，性喜调达，疏泄功能正常，则气血调和，调经血自畅，如肝气失于条达，肝失疏泄，势必造成经行紊乱，或先或后，或闭或漏，或多或少，痛经。治宜疏肝解郁，代表方如逍遥散，柴胡疏肝散。经闭加红花、泽兰，痛经加延胡索、炒川楝子。气滞血瘀，经色紫而有块，舌见瘀斑，脉弦涩者，可加益母草、川芎、丹参、五灵脂等。
2.2 疏肝通络
肝经循行于人体的阴器、胞宫及乳房。肝经功能正常，则妇女月经按期来潮，产后乳汁分泌正常。反之则出现月经紊乱、痛经、两胁、乳房及两少腹胀满等病。代表方如血府逐瘀汤。气滞者加制香附、枳壳、青皮、苏梗等，血虚者加熟地黄、当归倍用，气虚者加党参、黄芪。
2.3清肝泄火
肝体阴而用阳[1] ，血为阴，气为阳，如因情志不畅，忧怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，肝火炽盛则灼伤冲任，常见月经过多、崩漏等。治宜清肝泄火为主，佐以养血理气，方用丹栀逍遥散，龙胆泄肝汤。阴虚者加女贞子、旱莲草、龟板，经行头痛加川芎、石决明。
2.4补益肝肾
肝肾乙癸同源，精血互化，为母子之脏，肝藏血及主疏泄的功能有赖于肾气的温煦资助，若肾气不充，冲任失养，则精血无源；肾气不足，不能涵养肝木，肝失所养，则肝血不足而疏泄失职，月经无以通下。肝血肾精相互为用，治肝肾即是治冲任，肝肾发生病变可以影响冲任，而冲任损伤亦可涉及肝肾，一般常见的月经后期、月经过少、闭经、崩漏、痛经等。治宜补益肝肾，方用补肝汤。经来腹痛，小腹凉，经色暗而有块，可加肉桂、吴茱萸、乌药、艾叶等温经散寒。若腰酸，月经后期、量少色淡，可加续断、杜仲、菟丝子、桑寄生等温肾益气。
3临症举愚
患者杨某，女，29岁，经行腹痛10年，加重1年。每于经前3天及经期第一天下腹隐痛，痛甚伴恶心呕吐，有时需服止痛药。LMP：2009年11月8日~2009年11月10日，量中，色暗红，夹少血块，经前3天及经期第1天下腹隐痛，痛甚伴恶心呕吐及腹泻，腰痛。2009年12月9日就诊，舌红，苔薄，舌下静脉瘀紫，脉弦细。辩证为肝郁气滞症，治以疏肝解郁，活血止痛。导师方以四逆散合金铃子散加减：延胡索15g，炒川楝子10g，柴胡10g，白芍15g，川芎10g，制香附10g，枳壳10g，当归10g，鸡血藤20g，制没药5g，制乳香5g，蒲黄10g，益母草15g。方中柴胡疏肝理气；当归、白芍补肝，延胡索、鸡血藤、制没药、制乳香、蒲黄、益母草活血止痛，制香附、枳壳行气，川芎活血行气。上方连服6剂，服第3剂时，月经来潮，下腹痛较前明显减轻。
月经病的发生，与肝脏的病理变化关系密切，临床上常用疏肝、平肝、养肝等为法则，治疗月经病尤月经先期后期，月经过多、月经过少、崩漏痛经等，用之多效验，故月经病多从肝论治。
参考文献
[1]叶振昊，张敏娜．黑龙江中医药，2008，3：2―3
[2]邓月娥.叶天士从胃论治的学术思想探析.中医杂志，1991，10：23―24
