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[关键词]冠心病；猝死；临床；病理分析 [中图分类号]R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0107-02
突然死亡者称为猝死。有的认为在出现症状后“立即”死亡者，也有的认为在“1小时”或“24小时之内”。多数认为猝死是指出现症状或体征后立即或在24小时以内死亡者。由于心血管疾病，尤其冠心病是猝死的主要原因，故称为冠心病猝死。
本文收集了院外突然死亡，经病理证实为冠心病猝死76例，集合临床和尸检结果及有关文献分析如下。
1、材料与方法
本组资料为院外突然死亡经病理证实为冠心病的病例。心脏标本除常规检查外，分别取室间隔，右室，乳头肌及冠状动脉(冠状动脉主要分支10－14块或对各大分支起始至远端，每隔0.4cm作横切面取材)。冠状动脉狭窄程度按常规4级分法。
2、观察结果
2.1性别与年龄：本组76例中，男性62例，女性14例。男女之比为4.4：1。年龄自22岁至69岁，41岁以上者52例，女性14例，其中60岁以上占10例，40岁以下者24例，无女性病例。
2.2职业分布：干部22例，工人9例，农民6例，厨师6例，无职业4例，不详29例。
2.3诱因：本组76例中死前有诱因者43例。其中过劳15例，饮酒9例，饱餐8例，精神因素6例，体位突变3例，大便2例。以过劳居多。
2.4死前症状：有症状者31例，其中典型心绞痛9例，上腹痛6例，抽搐7例，呕吐4例，气短3例，头晕2例，症状不明显者45例。
2.5发病至猝死时间
即刻24例，3小时以内16例，6小时以内15例，12小时内14例，24小时以内7例。其中夜间死亡者32例，占42.1％。其中27例为睡死。
2.6猝死地点：家中27例，单位18例，娱乐场所13例，餐桌9例，赌场9例。
2.7既往史：肥胖14例，心率异常12例，高血脂8例，高血压6例，糖尿病3例，吸烟者10例，不明者23例。
2.8病理所见。心脏400克以上者36例，左室肥厚者39例次。急性心肌梗死24例，其中11例冠状动脉内有血栓形成。陈旧性心肌梗死4例，左状动脉口Ⅱ级狭窄10例，左主干Ⅲ级狭窄9例，前降支Ⅲ级狭窄23例，前降支Ⅱ级狭窄+左旋支Ⅲ级狭窄12例，左旋支Ⅱ级狭窄＋右冠状动脉Ⅱ级狭窄4例，右冠状动脉Ⅲ级狭窄3例。本组未见Ⅳ狭窄血管。
3、讨论
猝死是一个严重威胁人类健康的重要问题。心脏性猝死是一个严重的世界性公共卫生问题，必须予以高度重视。本文就以下与猝死相关的几个方面加以分析探讨。
3.1猝死的相关因素
3.1.1年龄与性别：据报导猝死者多数较年轻，在美国20－60岁为猝死的主要死亡年龄。本组41岁以上者52例，占68.4％。40岁下者24例，年龄较小者仅22岁。可见近年来冠心病年龄前移。而且无明显症状是青年冠心病的特征之一。因此，对青年人定期健康检查可使部分患者获得及早诊治。男女比例为5：1，本组男女之比为4.4：1。女性比男性晚10年左右。本组14例女性中60岁以上者占10例，可见女性较晚。
3.1.2诱因：本组有诱因可查者43例。其中以过劳为多。其次是饮酒，饱餐与精神因素等。
过劳可是心脏负担突然加重，心肌代谢增强，耗氧量增加，对于冠状动脉有病变的病人，则造成心肌急性供血不足，而导致急性循环衰竭发生猝死。过度体力活动时释放大量儿茶酚胺，使心肌供血和氧耗不平衡，可导致急性心肌梗死而猝死。
饱餐可是胃肠充血，回心管量减少，可导致心肌缺血。另一方面，饱餐后由于胃迷走神经反射可引起冠状动脉痉挛，冠心病者诱发急性冠状动脉供血不足而发生猝死。My－ers报告100例猝死病例有29例死于进餐后1小时以内，多为晚餐后，18例死前3小时内饮酒。说明饱餐，饮酒易促进猝死发生。
精神因素：情绪激动，精神紧张，悲伤，恐惧等因素存在时易发生猝死。这可以用Selye氏应激学说来解释，即精神刺激垂体内分泌功能增强，垂体后叶素分泌增加，则可引起冠状动脉痉挛，同时ACTH分泌增加，而促肾上腺分泌儿茶酚胺增多，更易造成心肌缺血。情绪激动，精神紧张，过度悲伤等精神因素可导致植物神经功能紊乱，可导致冠状动脉痉挛，交感神经过度兴奋可降低室颤阈值而发生猝死。
3.1.3死前状态与症状。本组76例中死于家中27例，均为夜间睡死。活动中死亡49例，死前有症状者31例，即心绞痛、上腹痛、抽搐、呕吐、头晕、心悸、气短等。这些症状为家属或见证人提供，可能不甚全面。因此，症状不明者居多数。即刻死亡者24例，6小时以内死亡者55例占绝对多数。肥胖者14例，高血脂8例，糖尿病3例，高血压6例，吸烟10例。成人肥胖已成为冠心病及其死亡的一个重要促成因素，冠心病猝死也随着肥胖度的增加而增加。高血压对冠心病所有的临床表现是一个重要的独立因素，对猝死也是一个重要的高危因素，猝死的危险性随着血压水平增高而增加。吸烟也是猝死的高危因素，吸烟可引起血小板粘附性增加，血压升高，心率加快及室颤阈值下降。冠心病人如果易患因素诸多而明显，其猝死危险性增加9倍。因此，对有冠心病易患因素者要尽早进行有关检查及相应的进行防治，有助于减少猝死的发生。
3.2关于死因
心脏猝死的机制：1.全身循环衰竭；2.电机械分离；3.心律失常致死；(1)心动过缓；窦性停搏；完全性房室传导阻滞；心脏停搏。(2)室行心率失常；①室性心动过速；②尖端扭转性室速；③室扑或室颤。冠心病猝死大多数是由于突然发生室颤或心室停搏所致，亦可突然发生循环衰竭而猝死。在冠状动脉有病变的基础上，由于缺血、缺氧、迷走反射等均可发生猝死。大面积心肌梗死，可引起急性循环衰竭点机械分离，室颤而猝死。自主神经功能紊乱如在心脏病变基础上交感神经过度兴奋，可降低室颤阈值而发生猝死。在睡眠状态的某些时期伴有心脏迷走神经紧张的显著增加，可引起严重的心动过缓，则可产生心率敏感性的室性异搏，低血压，是冠状动脉的血流量减少到危及心肌的程度，会促发室颤而猝死。本组夜间睡死27例，将近1/3。
3.3主要病理改变与猝死的相关性
3.3.1心脏重量本组心脏400克以上者36例，其中最重者590克，左室肥厚者39例次。心脏重量增加，左室肥厚比例较大。
3.3.2冠状动脉本组冠状动脉Ⅱ级狭窄者29例，Ⅲ级47例，无Ⅳ级病例。1支病变者57例，2支病变者19例，未见3支以上病变的病例。
冠状动脉病变范围和程度与猝死的发生密切相关，受累越重，猝死发生率越高。通常累及2支或3支冠状动脉者猝死率高。而本组1支病变者57例，而且Ⅱ级狭窄者29例，其猝死显然与冠状动脉痉挛有关。冠状动脉病变轻的病人，冠状动脉痉挛在猝死中起重要作用。由于冠状动脉 痉挛可中断心肌供血，直接引起整个心室颤动或因消耗大量心肌内ATP，导致肌原纤维痉挛性不同步收缩诱发室颤而猝死。
3.3.3心肌病变。本组76例中，心肌病变的程度虽然不同，其本质都是从心肌缺血开始。本组急性心肌梗死仅24例，而大部分是因心肌缺血而发生室颤，心室停搏或急性循环衰竭而死亡，冠心病猝死的心肌改变，主要是由于急性冠循环衰竭，造成心肌缺血，冠状动脉其分布特点是由心内膜下，肉柱，乳头肌等部位处于冠状动脉终末而行程最远，又缺少吻合支等因素有关。心肌可因急性缺血而发生室颤或心室停搏而猝死。
3.4猝死的防治问题
3.4.1要做的三早对冠心病人要做到早期发现，早期诊断，早期治疗。必要的健康检查是需要的，对心脏增大，易患因素多，有高危心律失常者，应予以重视。对埋藏式转复除颤器(ICD)的适应证者，具备条件，应尽早予以埋置。多数文献报告，埋藏式转复除颤器埋置后，心脏猝死的发生率�2％1年，�10％5年。
3.4.2加强生活指导对于冠心病人，要特别注意防止过劳，情绪激动，精神紧张等。要防止饱餐，饮酒，保持便通，性生活应避免过分冲动等。
3.4.3出现症状及时予以治疗，特别要严密观察病情变化，对腹型心绞痛病人要提高警惕，对易患因素诸多，易发生猝死的病人，一旦出现症状，应立即入院治疗。
3.4.4对猝死的病例有抢救机会者，应分秒必争进行复苏措施，今年来由于监护的应用，心脏猝死病人大大减少，如抢救处理及时，可能有75％的病人获救。家庭现场抢救也颇为重要，对于高危因素的病人，家中护理人员要掌握急救常识，备好相关药物及简易设备，赢得抢救时间，可减少猝死。
3.5几点体会
3.5.1冠心病发表年龄前移，青年冠心病通常无症状，而猝死为其特点之一。因此，对青年人进行定期健康检查，颇为重要。
3.5.2冠心病的易患因素也是猝死的高危因素。易患因素诸多而明显者，其猝死危险性明显加大。因此，有效地防治冠心病的易患因素，有助于减少猝死的发生。
3.5.3冠状动脉的病变范围和程度与猝死的发生率密切相关，冠状动脉受累的支数越多，病变越重者，猝死发生率越高。但在一定诱因下，即便冠状动脉受累支数少，病变程度轻，仍可发生猝死，对心脏增大，心室肥厚，病理性心率失常的病人应予以足够重视，严密观察病情经过，以防意外。
3.5.4对冠心病人要做到早发现，早期诊断，早期治疗，对既往有心肌梗死史，动态心电有高级别室早，冠状动脉病变严重者，应尽早用药物，介入性治疗及冠状动脉搭桥术等有助于减少死。
