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[摘要]目的:探讨下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤手术方法及疗效。方法:50例颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者接受ASIA评分及手术治疗。其中36例采用前路减压、复位、内固定术。14例后路减压固定。结果:手术成功,无围手术期死亡术后无切口感染、神经损伤及内固定症状。肺部感染2例,泌尿系统感染3例。术后14天ASIA评分均有不同程度的改善。ASIA评分平均提高15分。结论:对下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者早期行减压、复位手术是解除对脊髓、神经根压迫的有效方法。
[关键词]下颈椎骨折脱位;脊髓损伤;内固定
[中图分类号]R681.5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0078-01
颈椎骨折脱位伴脊髓功能损伤是脊柱外科常见的疾病,颈椎骨折脱位的特点有:颈椎序列异常,稳定性受到严重影响。颈椎椎间高度及生理曲度有不同程度丧失、脱位椎节大多合并椎间盘损伤或突出,导致脊髓受压或脊髓损伤。对于颈椎骨折脱位伴脊髓功能损伤的患者,应尽早进行彻底的减压、复位、损伤节段的固定融合,使患者脊髓、神经根的受压状况得到明显改善,且可早日下床活动,避免了严重甚至致死性的并发症。我科自2006年2月～2008年5月间共治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者共50例,现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料:自2006年2月～2008年5月共50例颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者行前路和后路手术治疗。50例中,男性42例,女性8例。年龄19～62岁,平均41.6岁。致伤原因:车祸伤23例,高处坠落伤16例,重物砸伤11例。颈椎损伤节段C�3～412例,C�5～619例,C7～T119例。术前CT或MRI影像资料示有椎体骨折脱位、颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失、椎间盘纤维环破裂、髓核突出、椎体附件骨折及脊髓、神经根受压临床表现者。
1.2 手术方法
1.2.1 前路减压钛板内固定术:颈动脉鞘内侧的前侧入路是下位颈椎最常用的显露途径。方法:患者取仰卧位,气管插管麻醉,维持颅环牵引。按照皮肤切口方向切开颈阔肌。小心分离包裹位于颈动脉鞘内侧的肩肿舌骨肌的颈深筋膜中层。确认出气管后的食管,将气管、食管和甲状腺向内侧牵开。将颈长肌从颈椎前部骨膜下剥离,并向侧方拉开到钩突关节处,为广泛减压和骨移植作准备。确定了需要减压的部位后,切开前纵韧带和覆盖椎体相邻椎间盘的纤维环并将受损组织用刮匙刮出。行骨折椎体次全切,彻底减压,将骨折椎体的下位椎体撬拨复位[1]。颈椎序列恢复后,选择适合大小的自体髂骨块或钛网植入以代替被切除的椎间盘,以适当的钛板置于椎前,每次钻完一个孔后,在钻其他孔之前都要先置入锚锁螺丝钉。一次安放一个锚锁螺丝钉,然后安放锁定螺丝钉。在所有的锚锁螺丝钉上都拧入一枚锁定螺丝钉,使得每个膨胀头螺丝钉头的侧面挤压住钢板,并使螺丝钉锁在钢板孔中。再次C型臂X线机透视证实颈椎解剖序列已经恢复放置引流,术后24～48h拔除引流管,2周后颈托保护在扶助下锻炼。
1.2.2 侧块螺钉固定术:患者手术时俯卧位,持续颅骨牵引,全麻后取后正中切口,切开皮肤、筋膜、项韧带,骨膜下分离肌肉,显露伤椎及上下各两个椎板及侧块,切除病变的椎板,辨明交锁的关节撬拨复位或切除不能复位的关节,通过颈椎后路骨膜下显露关节边缘。颈椎解剖的透彻了解是安全插入侧块螺丝钉的基础。去除关节囊,确认侧块的边界,包括上关节面、下关节面、外侧边缘和内侧沟。在侧块中心的内侧处选择进钉点。在C�3～6节段,应该按照向外侧倾斜25°～35°向头侧倾斜15°的角度在侧块上钻孔。钻孔攻丝后,安放预弯的颈椎后侧钢板,并用长度适当的皮质骨螺丝钉将其固定。颈椎后路钢板螺丝钉固定水中可能受损伤的区域包括有椎动脉、脊髓和神经根[2]。通过术前CT片仔细辨认椎动脉的位置。神经根位于上关节突的前外侧部分,如果通过侧块的螺丝钉太偏内侧或太偏头侧就有意外损伤神经的可能。术后处理:内固定术后用颈部支具固定,如果不用外固定,可能术后钢板螺丝钉松动和螺丝钉断裂。
1.3 统计学方法:手术各组数据均用SPSS11.0统计软件处理,采用方差分析,P值分别为0.07和0.09,(P>0.05),无统计学意义。
2 结果
50例获得随访,时间6～12个月,无1例发生钛板及螺钉松动与断裂等并发症,无钛网位置的变化,植骨于术后平均12周均获得骨性融合,无假关节及骨不连发生颈椎生理曲度和颈椎稳定性均维持良好,无生理曲度的丢失,无脊髓、大血管、气管与食管意外损伤,无髂骨供骨区疼痛及麻木等并发症。术后咽喉部疼痛5例,经雾化吸入和及时对症处理后消失,无声嘶和呛咳等表现。根据ASIA评分标准,术后患者ASIA评分平均提高15分。
从表1可以看出2种手术方式治疗下颈椎骨折脱位无统计学意义,即2种手术方式对解除脊髓压迫的效果无明显差别。
3 讨论
颈椎骨折治疗的原则早期治疗原则是尽早复位与神经减压和坚强内固定,手术的根本目的在于恢复颈椎正常序列和重建颈椎稳定性,解除脊髓压迫,为神经功能的恢复创造条件。下颈椎骨折脱位的特点有:颈椎序列异常,稳定性受到严重影响;脱位椎节大多合并椎间盘损伤或突出,导致脊髓受压或脊髓损伤;颈椎椎间高度及生理曲度有不同程度丧失。严重下颈椎骨折脱位是一种影响脊髓功能甚至危及患者生命的严重损伤,因此,治疗应以彻底减压、恢复颈椎的序列和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则。对于严重下颈椎骨折脱位的外科治疗,手术途径的选择不外乎有前路手术、后路手术。其手术方式的选择应由致压物来自的方向,不稳定程度及影响复位的因素来自何方及脊髓受损的程度来决定。
