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[摘要] 目的:探讨P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)两种不同消化道重建术式的临床疗效,并对术后两种术式的效果进行统计分析。方法:胃癌行全胃切除术患者共146例,随机将其分为两组:P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术(PRY)组72例和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)组74例。比较两组患者的手术时间、手术并发症例数及死亡例数、术后营养学指标和生活质量的变化。结果:改良“P”形空肠间置代胃术组和P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术组的手术时间分别为(3.6±0.2) h和(3.3±0.1) h,差异有统计学意义(P0.05)。结论:改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)可减少全胃切除术后并发症的发生率、死亡率, 有效地防止反流性食管炎的发生,提高患者生活质量,是一种胃癌全胃切除术较为合理的消化道重建方法,具有很好的临床应用价值。
[关键词] mPJIP术;PRY术;胃癌全胃切除术;临床比较
[中图分类号] R735.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-009-03
Two kinds of gastric cancer after total gastrectomy comparison of surgical reconstruction of digestive tract
LU Guolong
(Dalingshan Hospital of Dongguan City, Guangdong province, Dongguan 523819, China)
[Abstract] Objective: To investigate the P-type jejunal loop esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis and improve the "P"-shaped jejunal on behalf of the gastric surgery (mPJIP) of two different surgical reconstruction of digestive tract of clinical efficacy, and postoperative two kinds of surgical results for statistical analysis. Methods: The gastric cancer patients with total gastrectomy total of 146 cases were randomly divided into two groups: P-type jejunal loop esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis (PRY) group of 72 patients and improve the "P"-shaped jejunal on behalf of the gastric surgery(mPJIP) group of 74 cases. Comparison of two groups of patients with operative time, surgical complications, the number of cases and death cases of the number of indicators of change in postoperative nutrition postoperative quality of life changes. Results: Improved "P"-shaped jejunal on behalf of the gastric surgery group and the P-type jejunal loop esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis group operative time (h), respectively (3.6±0.2) and (3.3±0.1), P0.05). Conclusion: The modified "P"-shaped jejunal on behalf of the gastric surgery (mPJIP) can reduce the total gastrectomy the incidence of postoperative complications, mortality, effectively prevent reflux esophagitis incidence and improve patient quality of life, it is more reasonable reconstruction of the digestive tract for the total gastrectomy of gastric cancer, with a good clinical value.
[Key words] mPJIP surgery; PRY surgery; Stomach total gastrectomy; Clinical comparison
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤,其发病率居我国恶性肿瘤首位,发病年龄也日趋年轻,38～55岁的约占45.9%。传统的P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术 (P-type jejunal pouch Roux-en-Y esophagojejunostomy,PRY)常因重建中切断空肠,使肠道神经-肌肉功能连续性被破坏,术后出现相当比例的并发症,而难以为临床接受。为了能更好地改善因全胃切除后产生的摄食减少、代谢障碍以及消化道功能障碍和反流性食管炎,长期维持并适时提高患者的生活质量,现对2005年6月～2009年1月146例胃恶性肿瘤患者施行了全胃切除术,采用P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)两种不同消化道重建术式,对术后的两种术式的效果进行了比较分析,现将结果报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组146例患者,男77例,女69例,年龄34～67岁,平均52岁。全部患者术前、术后均经胃镜及病理证实为胃癌。肿瘤侵犯全胃者23例,胃体及胃窦区57例,贲门及胃体区66例;腺癌100例,未分化癌21例,胃恶性淋巴瘤16例,间质肉瘤9例;临床Ⅱ期19例,Ⅲa期82例,Ⅲb期40例,Ⅳ 期5例。 随机将其分为两组:P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术(PRY)组72例和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)组74例。两组患者在性别、年龄、疾病体征上差异均无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1全胃切除术根据肿瘤部位的不同,经胸手术24例,经腹手术95例,胸腹联合手术27例。保留迷走神经、幽门环及食管括约肌[1]。
1.2.2采用P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术(PRY)组72例)全胃切除术后,在距屈氏韧带15～20 cm处截断空肠,先将远端空肠作一臂长15 cm的P襻[2],P襻顶端通过吻合器与食管行横结肠前端侧吻合,再封闭空肠残端,距离第二个吻合口45 cm与近端空肠完成端侧吻合。吻合口可用25/26号一次性弯管型吻合器吻合。残端闭合器横行闭合空肠纵行切口[3],完成消化道重建(图1)。
1.2.3采用改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP组74例)全胃切除后,用吻合器将食管与“P”型襻空肠袋顶点行端侧吻合。十二指肠与“P”襻臂行端侧吻合,其吻合口距食管空肠袋吻合口35～40 cm。近端空肠与“P”襻臂远端行端侧吻合,其吻合口距十二指肠与“P”襻吻合口约15 cm。将距十二指肠吻合口5～7 cm处以远的“P”襻臂以7号丝线进行适度束扎,既要保证完全阻断肠腔内容物通过,又不能损伤肠壁内的神经[4]。束扎紧张度以能容血管钳钳尖为宜。术后统一继续药物维持,化疗6～8周。
1.3 观察指标
将术后12个月随访资料进行对比,观察指标包括手术时间、手术并发症例数及死亡例数,营养指标检测的变化。根据症状和胃镜检查综合诊断碱性反流性食管炎和Roux潴留综合征(RSS)。Roux潴留综合征(RSS)指术后3个月后反复发作的进食后上腹饱胀、疼痛、恶心、呕吐等症状,胃镜排除吻合口狭窄等器质性病变[3]。随访对比研究采用Cuschieri分级法进行。随访时间为12个月。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计分析,数据以率和(平均值±标准差)表示,计数和计量资料分别采用χ2和t检验。检验水准以P0.05); PRY 组及mPJIP组术后患者的Cuschieri分级比较中,好、一般、差所占例数(率)分别为53(73.6%)、18(25%)、1(1.4%)和56(75.7%)、18(24.3%)、0(0),三者差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。
3讨论
全胃切除术后胃功能丧失,失去胃的贮存食物、蠕动混合及规律向十二指肠排放食物、机械运动以及多种胃肠激素的释放功能,造成营养物质的消化吸收障碍。而针对全胃切除后消化道重建术有数十种之多,其重建的目标是恢复肠道的生理功能、保持食物通过十二指肠,运动功能和吸收功能恢复。首先,食糜宜流经十二指肠,重建应具有较好的防反流作用;其次,不应或较少发生无胃综合征[5],保持胃原有贮存和较好的消化吸收功能,还要有较好的营养状况和生活质量。本研究中的mPJIP术在恢复十二指肠自然通道、增强消化功能的同时,促进了铁、钙等营养物质的消化和吸收,手术安全、简便、手术死亡率低,在改善术后营养及体重、减少术后并发症的发生、提高患者的生活质量方面的作用十分显著。具体为PRY组72例,发生手术并发症10例(13.9%),死亡2例(2.8%); mPJIP组74例发生手术并发症6例(8.3%),死亡1例(1.4%),差异具有统计学意义。mPJIP组在体重变化、总蛋白变化、预后营养指数上显著优于PRY组,差异有统计学意义。在患者术后生活质量评比上,PRY 组及mPJIP组术后12个月Roux潴留综合征(Roux stasis syndrome,RSS)发生数(率)分别为13(18.1%)和4(5.4%),mPJIP组显著优于PRY 组(P0.05);PRY 组及mPJIP组术后患者的Cuschieri分级比较中,好、一般、差所占例数(率)分别为53(73.6%)、18(25%)、1(1.4%)和56(75.7%)、18(24.3%)、0(0),三者差异均无统计学意义(P>0.05)。该重建在保持了消化道神经-肌肉功能的连续性,恢复食物经过十二指肠生理通道的同时,以远端空肠贮袋紧靠十二指肠肠襟,而贮袋的近端空肠豁膜具有高度生理性吸收功能,食物进入贮袋可利于胆汁、胰液充分混合[1],提高对食物的消化作用,尤其操作简便省时,是一种较为合理的重建方式。
综上所述,可以认为,改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)保留十二指肠自然通路的同时又重建和恢复了部分“代胃”贮袋功能[6],减少全胃切除术后并发症的发生率、死亡率,有效地防止反流性食管炎的发生,提高生活质量有重要的临床意义,是一种胃癌全胃切除术较为合理的消化道重建方法,值得在临床上广泛推广。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-02-01)
