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[关键词] 超常呋塞米;肾衰竭;体会 [中图分类号]R692.5[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-135-02
近年来,随着血液净化技术的发展和广泛应用,超常剂量药物治疗急性肾功能衰竭的报道越来越少。但临床发病并不少见,尤其在农村,老年患者发病率有上升趋势。在基层医疗机构的医生有时遇到急性肾功能衰竭时不用或不敢用超常剂量药物(呋塞米)及时救治患者的情况时有发生。笔者愿将2000～2004年在农村卫生室及乡镇卫生院用400～1 600 mg呋塞米治疗7例急性肾衰竭患者的点滴体会与同仁交流并请赐教。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2000～2004年笔者先后在村卫生室、乡镇卫生院用400～1 600 mg呋塞米成功救治7例急性肾衰竭患者,结果满意。7例患者中,女性4例,男性3例,年龄50～80岁,平均65周岁。
急性肾衰竭是肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组综合征。传统的病因分类为肾前性、肾后性及肾实质衰竭三大类[1]。本组7例患者均不同程度的存在全身性水肿的临床表现。追问病史有4例患者可明确为药物引起肾实质性衰竭,其中1例为静点20%甘露醇,1例为服用了中药龙胆泻肝丸(该药中含有关木通成分),1例为服用雷公藤药,1例为服用非甾体类抗炎药(消炎痛)[2],其余3例疑似为肾前性衰竭,由高血压或糖尿病所致。临床上急性肾衰竭的确诊并不难,主要依据相应的临床表现和实验室检查,血尿素氮和血清肌酐明显升高即可确定诊断。但农村卫生室没有相应的生化检查设备,只有询问病史并结合相应的临床症状、体征来诊断。
1.2 治疗方法
治疗方法简单,依据患者病情,将400～1 600 mg呋塞米加入100～250 ml生理盐水中静点,依据患者病情可分次静点,或持续静点。病情较重,伴有急性左心衰肺水肿,血流动力学不稳定危及患者生命时,可给予强心剂(西地兰),血管扩张剂(硝酸甘油)、镇静剂(吗啡)合用,分次静点。可在短时间内减少有效循环血量,改善患者临床症状。病情稳定后可采用呋塞米大于200 mg加入100～250 ml生理盐水中持续静点[3],直至尿量增加,呈现出较好的量效效应。无论是分次静点或持续静点,均应由小到大,逐渐加量,随时观察患者尿量情况,有尿或尿量增加时表明治疗有效,可酌情减量或停药。
2 结果
本组7例患者得到成功救治,收效满意。
3 典型病例
患者,女,80岁,2000年5月因高血压3级、脑出血昏迷就诊。应用20%甘露醇静点2 d后,突然无尿,继而颜面、躯干四肢呈指压性水肿,查尿常规无异常,查血尿素氮BUN 101.6 mmol/L,血清肌酐Scr 1 008 mmol/L,诊断为急性肾功能衰竭。开始给予200 mg呋塞米加入100 ml生理盐水内静点,1 h后无效,又给予400 mg呋塞米加入100 ml生理盐水内静点,1 h后仍无尿,后再给400 ml呋塞米入100 ml生理盐水内静点,2 h后还是无尿,最后呋塞米增至600 mg加入100 ml生理盐水内静点,1 h后患者尿量开始增加,2 h后观察尿袋内出现有大量的絮状物。该患者在4 h内用呋塞米剂量为1 000 mg无效,用至1 600 mg时才开始出现尿量增加,表明此时治疗有效,且尿量由第1天的2 000 ml增加到最多时第3天5 000 ml。复查血尿素氮、肌酐逐渐下降,最终转入正常。该患者肾衰竭纠正后,及时补钾维持电解质平衡,经过加强对症支持治疗,3周后痊愈出院。该患者病情较重,昏迷抽搐1周,采用1 d内分次静点给药,疗效满意。如遇有病情稳定、伴有慢性心功能不全时,应用常规剂量,疗效不显著时可采用超常剂量,400～800 mg呋塞米加入100～250 ml生理盐水内持续静点,直至取得满意疗效。虽然药品说明书上标明每日剂量不得超过1 000 mg,以免出现肾毒性,对急性肾衰竭恢复不利[4],但笔者体会为了救治患者,不必局限于药品说明书标明的剂量。
4 体会
急性肾衰竭时,胃肠道淤血,肠管水肿,导致利尿剂吸收障碍,伴有心衰时,肾血流量减少,肾功能减退,加之老年患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病药物损害等情况,当上述疾病伴有肾功能不全时,常规利尿剂不可能起到利尿作用,肾单位损伤的程度越轻,治疗越及时,效果就越好。
急性肾衰竭时,由于患者对呋塞米的反应性差,故必须有足够剂量才能起到效果。呋塞米为临床上常用的髓襻利尿剂,其不仅作用于肾小管髓襻,而且对肾小管其他各段均有作用。此类利尿剂呈明显剂量―效应关系。随着剂量的增加,利尿效果越明显[3]。
有些患者因长期使用髓襻利尿剂而产生利尿抵抗,当髓襻利尿剂浓度远达不到治疗效果时,就必须增加利尿剂浓度与剂量。连续静点大剂量呋塞米可避免间断静脉注射或口服用药时出现的峰-谷效应,使每小时排尿相对稳定,易于调整利尿剂剂量,可避免或减轻大剂量利尿剂所带来的不良反应[3]。
本文为基层遇有急性肾衰竭,而没有条件进行血透时,如何救治患者提供参考。本观察证实,在遇有急性肾衰竭及慢性心衰时,不必局限于药品说明书表明的剂量。呋塞米为常用药,其副作用相对较少,因此应用超常剂量药物治疗急性肾衰竭时其疗效不可忽视,且简便、经济、实用、有效。
笔者体会,应用时,应遵循以下给药原则:依据病情由少到多,逐渐增加剂量,不可盲目增加。见尿补钾,维持电解质平衡。要做好告知义务,用药前先与患者及家属说明利弊并征得患者家属同意,以防医疗纠纷。
[参考文献]
[1]复旦大学上海医学院.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2061.
[2]方国祥.中毒性肾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:178,145.
[3]那开宪,余平.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位[J].中国临床医生杂志,2008,36(2):59.
(收稿日期:2009-03-11)
