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[摘要]目的：探讨食管静脉曲张套扎术(EVL)结合药物综合治疗食管静脉曲张破裂出血的临床效果。方法：消化科自1996年7月～2007年6月。收治肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人36例，均采用EVL联合应用生长抑素及奥美拉唑治疗。结果：生长抑素及奥美拉唑联合内镜套扎治疗36例肝硬化并食道静脉曲张破裂出血患者，短期止血成功率达100％。结论：EvL联合应用生长抑素及奥美拉唑综合治疗，近期止血成功率高、再出血发生率低、并发症少。
[关键词]食管静脉曲张套扎术(EvL)；食管静脉破裂出血；生长抑素；奥美拉唑
[中图分类号]R571+。3
[文献标识码]A
[文章编号]1674―4721(2009)03(b)―024―02
食管静脉曲张破裂出血是肝硬变门脉高压常见且严重的并发症，也是临床上常见的急症之一，既往单纯的内科药物治疗止血效果差，病死率高。近十余年来新的高效药物开发使用，减少了药物的并发症，技术和器械的发展增加了出血治疗的手段，我院消化科自1996年7月～2007年6月，应用内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)结合生长抑素及奥美拉唑综合救治食管静脉曲张破裂出血36例，现分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
36例患者中，男23例，女13例，年龄32～68岁，平均45岁；所有病例均经生化检查及影像学检查确诊为肝硬化，其中肝炎后肝硬化29例，酒精性肝硬化5例，胆汁性肝硬化2例。肝功能按Child分级：A级6例，B级23例，C级7例；均以呕血、黑粪等急性上消化道出血征象而人院，内镜下静脉曲张程度按中华消化内镜学会2000年3月(昆明)制定的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准，其中F2(串珠状)2l例，F3(结节状)15例。
1.2方法
所有患者在发现呕血或便血后，立即建立静脉通道，给予吸氧、输血、输液的同时，应用生长抑素治疗，思他宁250 μg为首剂负荷量静脉推注，以250μg／h滴速持续静脉滴注；或奥曲肽以100μg为首剂负荷量静脉推注，然后以25μg／h滴速持续静脉滴注；同时将注射用奥美拉唑40 mg加入生理盐水250 nd中每12小时静脉滴注1次。当病人神志清楚、血压稳定时。即可进行食管静脉曲张套扎治疗。套扎所用器械为OLYMPUSGIF-240电子胃镜，Wilson Cook 6连发套扎器，套扎前先行内镜检查，然后退镜、装上套扎器，再次进镜自食道齿状线上1～2 cm出血静脉下方开始套扎，每条曲张静脉的相邻套扎点距离为2～3 cm，呈螺旋型套扎，直至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止。套扎术后继续应用生长抑素及奥美拉唑。总用药时间均为48～72 h。
1.3疗效判断
有效：套扎后镜下活动性出血停止，食道曲张静脉明显消退，联合生长抑素及奥美拉唑治疗72 h内未见呕血，大便由黑色转为黄色，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)无进行性下降，网织红细胞及尿素氮无进行性升高等；无效：治疗后72 h至1周内仍有呕血、黑粪，RBC及Hb呈进行性下降，网织红细胞及尿素氮呈进行性升高等。
2结果
生长抑素及奥美拉唑联合内镜套扎治疗36例肝硬化并食道静脉曲张破裂出血患者，短期止血成功率达100％。结扎后12例患者有轻微胸痛，3例患者出现低热，上述表现均于24～48 h消失；1例患者术后第5天出现再出血，发生率为2.78％(1／36)，经抢救和再次套扎术治疗，出血停止。有23例患者在套扎术后2～3周内镜复查，静脉曲张程度均明显减轻或完全消失，未见明显瘢痕狭窄。
3讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期门脉高压征严重的并发症之一。一旦出血易导致失血性休克、肝性脑病、肝肾综合征等，甚至肝功能衰竭而死亡。首次出血病死率为20％～40％。再出血发生率为50％～80％，病死率为30％～70％。因此，寻求安全有效的止血措施，是降低死亡率的关键。临床上常用的止血措施有药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术等。药物止血常用血管加压素，其作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量。降低门脉及侧支循环的压力。推荐疗法是0.2 U／min静脉维持静滴。逐渐增至0.4 U／min。只有达到上述较大剂量，才能发挥止血效果。但该剂量常有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等不良反应，严重可发生心肌梗死。近年来应用的生长抑素可明显减少内脏血流量，并使奇静脉血流明显减少，止血效果肯定，且不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应，临床上逐渐取代了血管加压素。据文献报道生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血止血率在68％～90％，再出血15％～28％。气囊压迫止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率高。急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。内镜直视下食管静脉曲张套扎术(EVL)是对食管下段曲张静脉逐一结扎，使其缺血狭窄、静脉闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失达到止血和预防再出血的目的。本组36例患者有23例患者在套扎术后2～3周内镜复查，静脉曲张程度均明显减轻或完全消失。EVL治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血是一种安全、有效、快捷的止血方法。有关文献报道，EVL治疗食管静脉曲张破裂出血具有较高的止血疗效，但再出血率也相当高。本组中我们采用EVL联合生长抑素及奥美拉唑治疗取得了较好的疗效，短期止血成功率达100％，再出血发生率低为2.78％。在内镜套扎治疗前后应用生长抑素治疗可使食管曲张静脉血流量减少，使内镜治疗时视野更加清楚，增加操作的成功率，减少并发症。食管静脉曲张破裂出血原因除了曲张血管壁压力高外。还有胃酸及胃蛋白酶的反流侵蚀致曲张血管壁破裂出血。血小板的集聚及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH
