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1病例摘要 患者,男,35岁,主因颈肩部不适反复发作1月余,头晕、呕恶2 h,于2008-03-09急诊入住我市一家三甲医院神经内科,行头颅CT检查未见异常,颈部血管彩超亦未见异常,诊断为眩晕,椎-基底动脉供血不足,予营养神经及扩张血管治疗,好转出院。之前曾做颈椎X线检查(图1～3),报告C4、5及C5、6钩椎关节变尖,向相应椎间孔内突入,余(-)。4月9日患者因颈部不适、头晕于另一家三甲医院门诊就诊,当时诊为颈肩肌筋膜炎、疲劳综合征(神经内科会诊疑似强迫症),予局部理疗按摩,镇痛药治疗,未见明显好转遂来我院外科诊治。主诉双踝部不适近1年,颈肩部不适2月余伴有头晕、恶心1月余,查腰椎CT未见异常,诊断为颈椎病,申请到我科进行颈部中药熏蒸、推拿及踝部超短波辅助物理治疗。查体见患者颈椎活动范围正常,椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验均阴性,膝腱反射略亢进,病理反射未引出,余(-)。根据患者提供的颈椎X线片及临床症状、体征疑似为脊髓压迫症,行颈椎核磁共振检查(图4),报告描述为矢状面示颈椎椎体边缘变尖,C5、6椎体略扁,信号均匀,C4椎体见一小结节状高信号灶,直径0.4 cm,界清,C4、5,C5、6椎间盘平面蛛网膜下腔弧形压迹,C5、6椎间盘平面黄韧带轻度增厚,向前压迫硬膜囊后缘,颈髓略受压,变窄。横断面示C4、5间盘弥漫性向周围膨隆,轻度压迫硬膜囊前缘,C5、6间盘后缘明显向后方膨隆,硬膜囊前缘明显受压,颈髓受压,双侧椎间孔变窄,软组织无异常信号影。提示:C4、5间盘膨出,C5、6间盘突出,颈椎骨质增生,C4椎体血管瘤可能性较大。经中国医科大学附属医院及解放军第301医院会诊,诊断为脊髓压迫症,椎体血管瘤(因瘤体较小且位于椎体中央,认为与临床症状无关)[1]。经牵引、针灸、推拿等物理治疗2周,好转出院。
2讨论
本病例漏诊的关键在于未重视颈椎X线片的影像意义。随着CT、MRI等影像技术的普及,临床医生往往忽视颈椎X线片,就本病例而言,X线片已经出现钩椎关节增生、椎体间隙变窄等影像[2],结合临床症状应该怀疑颈椎间盘突出致脊髓压迫症的可能,因此放射线科医生在读取X线片时,应对有诊断意义的影像所产生的病理基础加以分析,为临床医生提供更进一步的检查建议,有利于防止漏诊现象的发生。另外,脊髓型颈椎病(脊髓压迫症)典型特征是双下肢无力,有踩棉花感,胸或腰部有束带感,腱反射亢进及出现病理反射等,然而早期轻型颈椎间盘突出导致的脊髓压迫症因症状不典型而容易漏诊,如本病例仅有双踝部不适感、膝腱反射略亢进的症状和体征,所以要求临床医生仔细研究症状,认真查体,对可疑症状请相关科室会诊,防止漏诊现象的发生。
参考文献:
[1]翟羽东,吴家辅.实用骨伤科学[M].北京:中医古籍出版社,2007:1312.
[2]谭远超.骨伤科读片技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:1321.
(收稿日期:2010-03-24)
