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【摘要】目的探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院1993年1月至2008年8月间收治的104例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤92例,开放性损伤12例;非手术治疗8例,手术治疗96例。结果治愈99例(治愈率为94.2%),死亡5例,死亡原因为失血性休克及严重合并伤。结论及时诊断、采取恰当的手术方式是治疗外伤性肝破裂的关键。
【关键词】创伤;肝破裂;诊断;外科手术
由各种事故引发的腹部创伤中肝破裂较为常见,仅次于脾破裂而位于第二位,约占腹部损伤的15%~20%[1],严重的肝破裂死亡率高达70%。我院1993~2008年共收治外伤性肝破裂104例,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组104例中,男85例,女19例,年龄9~71岁,平均年龄35.4岁。闭合性损伤92例(88.4%),开放性损伤12例(11.6%)。从受伤至医院就诊时间最短15min,最长45min,平均为32min,除8例经非手术治疗外,余96例均经手术治疗。肝损伤程度的分级参照美国创伤外科协会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)分类法提出的肝外伤分级标准分类:Ⅰ级5例,Ⅱ级58例,Ⅲ级36例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。合并肢体或骨盆骨折13例,肋骨骨折、创伤性湿肺、血气胸8例,肾挫伤7例,脑外伤9例,脾破裂14例;胃肠破裂3例。
1.2治疗方法非手术治疗8例,均为闭合性损伤,属Ⅰ、Ⅱ级肝损伤者。手术治疗96例,均在抗休克同时,紧急开腹探查,其中单纯缝合55例,清创后大网膜团填塞缝合37例,不规则性肝部分切除2例,肝右动脉结扎1例;对Ⅲ级以上肝损伤,�血凶猛者采用肝门间隔阻断法控制入肝血流;血流动力学不稳定者采集腹腔不凝固积血,探查其他脏器证实无空腔脏器损伤后将回收血经过滤等处理后快速回输。
1.3结果本组患者痊愈99例。死亡5例。2例死于早期失血性休克,其中1例受伤15min后即出现严重休克,在紧急手术开腹时即出现心跳停止,经采取阻断入肝血流、心脏按压、腹腔积血回输扩容等措施无效死亡,尸检证实为肝后下腔静脉撕裂,另一例为Ⅳ级肝损伤合并Ⅳ度脾破裂;1例死于创伤性湿肺引起的急性呼气功能衰竭;另2例死于合并的重型脑外伤。
2讨论
2.1诊断肝损伤者伤情多教复杂,病情凶险,及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。开放性肝损伤根据受伤部位及致伤物路径可做出判断。闭合性肝损伤的伤情多较复杂,常常依据外伤史、伤后症状与体征,综合进行临床判断。腹腔穿刺简单易行,阳性率较高,是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。本组病例就诊时常规进行一次诊断性腹腔穿刺,其中61例阳性(阳性率58%)。笔者认为对腹腔穿刺阳性、血压不稳定或有明显失血征象者在排除致命性合并伤后即不必行B型超声、CT检查,以免延误最佳手术时机;但血流动力学稳定者B超、CT检查能提出准确的诊断与临床分级,为正确选择治疗方式提供重要依据。符合下列条件者,可确诊为肝破裂:①右胸腹部、季肋部有外伤史;②肝区的压痛和叩击痛;③不同程度的休克表现;④腹腔穿刺阳性;⑤B超或CT检查提示有肝脏损伤。但诊断时要注意有无其他合并伤存在。
2.2非手术治疗传统的观点认为,肝外伤一经确诊应立即手术探查。但临床常发现不少肝损伤患者手术时出血已停止,肝内的Glisson氏系统三级管道分支常距肝表面3cm,所以表浅肝损伤不会出现大的出血和胆瘘。有下列指征可暂时行保守治疗:①闭合性损伤,症状轻微,血流动力学稳定或稍经补液情况便稳定,说明无活动性出血;②无典型腹膜刺激征;③B超或CT检查肝损伤属于Ⅰ、Ⅱ级肝损伤者;④无腹腔内其他脏器合并伤;⑤保守治疗过程中,B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。在保守治疗过程中要密切观察病情,如患者循环不稳定,血压和红细胞压积下降,动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重,腹腔积血量增多,应立即中转手术。
2.3手术治疗开放性腹部损伤是剖腹探查的绝对适应症,本组12例开放性肝损伤(主要为刀伤)均急诊手术治疗;对闭合性损伤病例,腹腔穿刺抽出不凝固血,早期即出现休克的应果断选择手术治疗,在保守治疗过程中一旦发现患者循环不稳定,血压和红细胞压积下降,动态B超或CT检查证实肝脏血肿加重,腹腔积血量增多者,也应立即中转手术;对本组就诊时腹腔穿刺阳性的61例全部行紧急剖腹探查,术中发现,尽管部分病例肝损伤程度较轻,但同时存在需立即手术处理的其他腹腔脏器损伤,因此,手术治疗与否不可拘泥于肝损伤程度。手术的原则是清除失活的肝组织,迅速、彻底、有效的缝合修补、结扎胆管,充分的腹腔引流。主要措施是:①单纯缝合:对于Ⅰ~Ⅱ级轻度肝损伤或伤口规则者,行单纯缝合;②清创加大网膜填塞后缝合:对于伤口不规则,裂口较长且较深(>3cm),裂口内有破碎肝组织者,彻底清除无活力肝组织及结扎断裂血管、胆管后,带蒂大网膜填塞作缝针穿过底部的缝合,不留死腔;③选择性肝动脉结扎:对较大�血创口,在清创、结扎止血后仍无法有效止血或创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血,无条件行过多操作者,可行伤侧肝动脉结扎;④清创性肝部分切除:对于大片失去血供,无法修复的毁损肝组织,应行清创性肝切除术,即清除失去血供的毁损肝组织,结扎或修补血管和胆管,大网膜覆盖创面,腹腔充分引流。秦锡虎等[4]认为不规则肝切除既可有效控制出血,又能切除可能会引起并发症的失活肝组织,对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用;⑤肝周纱布填塞:纱布填塞法作为一种止血方法,被认为是严重肝外伤处理时的一项挽救生命的措施。在基层医院条件受限时,可迅速控制创面出血,挽救患者生命,为再次手术赢得时间。作为填塞的纱布可在术后7~15d逐渐取出。为防止拔除填塞物时再出血,主张在纱布与肝创面之间衬一层带蒂大网膜,使纱布不直接接触创面。肝周放置多根引流管,以便及时将肝创面周围渗出物排出。
最后需要提出的是必须重视合并伤的处理。外伤性肝破裂患者,除常合并腹内其他脏器损伤外还合并颅脑、胸肺及四肢脊柱骨折等多发伤。此类患者病情凶险,死亡率可高达50%[5]。本组合并伤23例,死亡4例,死亡率达17%。对于合并有全身多器官多系统损伤者,应全面权衡轻重缓急,首先处理构成生命威胁的创伤,后处理一般伤。
