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摘要：对运动神经元病的流行病学和病因病机、临床分型及表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面的进展进行综述。 关键词：运动神经元病；中西医结合；综述 中图分类号：R744.8
文献标识码：A
文章编号：1007―2349(2007)05―0046―03
运动神经元病(MND)是一组原因不明、选择性损害脊髓前角和脑干运动神经核，缓慢进展的神经系统变性性疾病。近年来对本病的基础理论研究及诊治方面有一些进展，现将有关文献综述如下。
1、流行病学和病因病机
1.1 流行病学本病多发于老年前期和老年期，平均年龄约61岁，多为散发性，有5～10％的病例具有家族性，多表现为常染色体显性遗传的特点。患病率约为2.0／10万人口，男女比例约为1.98：1，死亡人数占成年人病死率1‰左右。
1.2 病因病机本病病因和发病机制不清楚，目前主要有以下几种学说：
1.2.1兴奋性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天门冬氨酸(Asp)是脑中主要的兴奋性神经递质，其代谢、转运及贮存障碍都会对神经元产生毒性作用。本病部分患者的血清和脑脊液中GIu的浓度升高。
1.2.2基因突变部分家族性本病患者存在铜／锌超氧化物歧化酸(SOD)基因的突变，致使SOD解毒活性丧失，不能有效清除氧自由基，导致细胞死亡。用人的SOD,突发基因诱导产生的本病转基因鼠可出现肌无力和运动神经元变性。
1.2.3 自身免疫学说部分患者的血清和脑脊液中存在抗神经节苷脂(GM1)抗体和IgG免疫复合物增高现象。部分患者的大脑运动皮质和脊髓灰质上有免疫复合物沉积、激活的T淋巴细胞及小胶质细胞大量增生。免疫抑制剂治疗对部分患者有效，也从另一个角度说明本病发生与自身免疫异常有关。
1.2.4神经营养因子神经营养因子减少，活性降低，或运动神经元对神经营养因子缺乏反应，都可导致运动神经元变性，进而发生MND。
1.2.5衰老学说衰老无疑也是MND的一个重要危险因素，本病多于中老年发病，随着年龄增长，线粒体DNA发生缺失，点突变或氧化损伤，使线粒体功能进行性下降，从而导致运动神经元变性死亡。
1.2.6病毒感染有学者提出脊髓灰质炎或灰质炎样病毒的慢性感染可能导致MND。有报道部分MND患者曾患过急性脊髓灰质炎，多年以后发生了MND。梅毒、HIV患者也可有类似MND的表现。国内外曾有学者试图寻找病原体，但是无论在脑脊液还是在中枢神经组织中，都没有分离出特异的病毒，利用患者的脑脊液接种也没有制造出动物模型。
1.2.7金属和微量元素一些患者体内的铅、汞、铝以及硒、锰的含量都在正常值的上限，这些金属离子可产生羟自由基，从而介导运动神经元的氧化损伤。
国外调查发现该病有一定的地区密集性，在日本、关岛、新几内亚及西太平洋地区发病率较高，推测可能与饮水和土壤中含钙、镁浓度低而铝、锰、硅等元素含量高有关。2临床分型及表现
本组疾病根据病变累及神经的分布和部位分为以下4型：原发性侧索硬化症(PLS)：累及上运动神经元。临床呈现缓慢进展的肢体上运动神经元瘫痪、肌无力、肌张力增高、痉挛性步态、腱反射亢进和病理反射阳性。一般少有肌萎缩，不影响感觉和植物神经功能。若侵犯脑干的皮质延髓束，表现为假性延髓麻痹：强哭强笑、吞咽困难、构音障碍；进行性脊肌萎缩症(PMA)：仅影响下运动神经元，锥体束、感觉和括约肌功能正常，表现为进行性四肢肌无力，肌肉萎缩明显，腱反射降低，部分病例可出现肌束颤动；进行性延髓麻痹(PBP)：病变累及脑干神经运动核。特别是延髓运动核。患者出现言语构音不清、讲话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼及咳嗽无力等症状，舌肌萎缩，有纤颤，一般无肢体症状，进展迅速，预后较差，通常在症状出现后1～3年内由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎缩侧索硬化症(ALS)：上、下运动神经元同时受累，感觉和括约肌功能正常。临床表现为上、下肢肌无力、肌萎缩和肌束颤动，腱反射亢进，病理反射阳性。其中约40～60％的患者首先出现上肢无力，手部肌肉萎缩，呈“鹰爪手”；约20％的患者以下肢无力为首发症状，表现为行走困难，易跌倒；约20～25％的患者早期出现延髓麻痹症状。
以上4型中，ALS可作为最具代表性的一组疾病。
3、诊断及鉴别诊断
3.1诊断
3.1.1起病特点多发于老年前期和老年期，起病隐袭，进展缓慢。
3.1.2症状及体征进行性的肌无力、肌萎缩等上、下运动神经元损害症状及体征。
3.1.3感觉系统正常。
3.1.4辅助检查肌电图(EMG)：常具有特征诊断价值。受累肌群收缩时运动单位明显减少，出现广泛的正尖波、纤颤波和巨大电位，运动神经传导速度(MCV)可轻度减慢，感觉神经传导速度(SCV)一般正常。神经影像学：MRI检查尤为重要。41％～60％的肌萎缩侧索硬化症的患者在质子密度加权像能见到皮质脊髓束，其正确率为71％～79％，特异性几乎可达100％；在T2加权像的皮质脊髓束信号强度明显高于灰质(常与脑脊液等信号)，同时还有皮质脊髓束增大、边界清晰，中央前回信号强度减低等异常改变。
其他：30％病人脑脊液中可发现抗GM,抗体阳性。
3.1.5排外其他因素引起的肌萎缩和无力。
3.2鉴别诊断
颈椎病：颈椎间盘病变和椎管狭窄症，常压迫脊髓而出现类似MND的症状，但本病有颈部活动受限及不同程度的感觉障碍。颈椎X摄片、CT、MRI等检查可排外。
脊髓空洞症和延髓空洞症：首发症状也是双手小肌肉萎缩和肌肉颤动，也可发展为延髓麻痹，出现相应症状、体征，但本病有节段性分离性感觉障碍，并可通过MRI检查进一步确诊。
重症肌无力：属神经一肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。20～50岁患病最多，表现为受累肌肉极易疲劳、暂时瘫痪和肌无力，疲劳后加重。眼外肌受累为最常见首发症状，逐步累及其他部位。65％～85％患者血清中抗乙酰胆碱抗体阴性，四肢腱反射正常。药物试验：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明显进步。
4、西药治疗
现代医学对本病尚无特效治疗，不能阻止疾病的进展，目前正在使用和潜在治疗药物有：
4.1兴奋性氨基酸拮抗剂
4.1.1力如太或称利鲁唑 是第一个获FDA批准能延长ALS患者生命的治疗药物。全球两项大规模临床研究证实力如太治疗组ALS患者12个月和18个月的生存率显著高于安慰剂组，但未能改善患者的运动功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。
4.1.2加巴喷丁一项临床研究中，经ALS患者口服加巴喷丁800mg，每日3次，持续6个月，显示患者生存期延长，肌 力下降速度减慢。
4.1.3 拉莫三嗪 能抑制GIu和Asp的释放，从小剂量25mg／d开始，逐步加量至100mg／d，大组临床试验表明可暂时改善症状，延缓疾病发展。
4.2 神经营养因。能延长培养的运动神经元的存活时间，减少细胞的程序性死亡，经多次动物模型证实能延缓MND的进展。
4.2.1胰岛素样生长因子(IGF) 1996年在北美进行了重组人类IGF―I(rhIGF―1)治疗ALS的临床研究，给ALS患者皮下注射rhIGF―I每日0.05mg～0.1mg／kg，连续9个月，患者恶化程度显著低于安慰剂组，呈现量效关系，且患者生活质量降低速度也有所减慢。
4.2.2 睫状神经营养因子(CNTF) 动物实验证实能延缓病情进展，增加肌力，但体内生物利用度低，半衰期短，国外有学者将人CNTF基因转染到鼠肾细胞，经微囊包裹后，再给ALS患者鞘内注射，此后17周内，患者脑脊液中一直有较高水平的CNTF表达。
4.2.3脑源性神经营养因子(BDNF) 在一项临床试验中，给283位ALS患者皮下注射重组甲二磺酰人类BDNF每日10～300／μg，连续6个月，发现治疗组患者肺功能及行走速度下降慢于安慰剂组，中等剂量组的疗效优于低剂量组和高剂量组。
4.2.4 胶质细胞源性神经营养因子(GDNF) 能促进体内外各发育阶段运动神经元的存活，目前正进行治疗ALS的临床试验。
4.3 抗氧化剂大剂量的β－胡萝卜素、维生素E等以及神经细胞和肌肉营养剂如ATP、胞二磷胆碱、肌苷等，可能有一定的辅助作用。
4.4 免疫抑制剂环磷酰胺200mg静滴，隔日或每周2次，总量3～4g为1疗程，对部分患者有效。
4.5 骨髓干细胞移植龚氏、卢氏等在自体骨髓干细胞移植治疗本病方面进行了一些探索，取得了较好的近期疗效。
4.6 基因治疗法国科学家利用基因技术，使患有该病的实验鼠平均寿命提高50％，运动神经元轴突丧失减少，运动功能改善。
4.7 一般治疗 由于本病缺乏特效治疗，一般对症支持处理显得尤为重要。要保证患者有足够营养，有吞咽困难者，可考虑鼻饲饮食。加强护理，预防褥疮及肺部感染。出现呼吸困难时，及时进行人工辅助呼吸，必要时施行气管切开，以延长患者生命。
5、中医辨证治疗
由于现代医学对本病的病因和发病机制还不十分清楚，治疗上缺乏特效药物和方法，目前临床上对本病多采用中西医结合治疗，即在西医对症支持处理的基础上，加用中医辨证治疗，在改善症状及延缓病情进展方面取得较好的近期疗效。
本病在中医里属“痿病”范畴，是因脏气内伤引起肢体失养、痿软不能随意任用的一种疾病，但部份临床症状也可归为“痉病”、“失语”等范畴。目前对本病主要按以下6种证型进行辨证治疗：肺热津伤：肢软无力，肌肉萎缩，口干，皮肤干燥无泽，尿赤，舌红苔黄，脉细数。治以清热润燥生津，方以清燥汤加减；湿热浸淫：四肢痿软，身体困重，胸脘痞闷，舌红苔黄腻，脉细数而濡。治以清热燥湿，通利筋脉，方以加味二妙散加减；肝肾阴虚：肢体麻木痿软，腰酸，头昏，舌红少苔，脉细或细数。治以滋补肝肾，填精益髓，方以虎潜丸加减；脾胃气虚：肢软，纳少便溏，气短，腹胀，面色不华，舌淡胖苔薄，脉细。治以健脾益气，方以参苓白术散加减；脾肾阳虚：畏寒肢冷，肌痿乏力，腹胀便溏，舌淡苔薄白，脉沉细。治以温肾健脾，方以右归丸加减；瘀阻脉络：肢麻痿软，青筋现露，或有疼痛，舌黯有瘀点，脉涩。治以益气养营，活血化瘀，方以圣愈汤加减。
现代药理研究证实，上述中药可促进血液循环及新陈代谢，具有抗老化及抗自由基作用，因此有利于神经组织的修复，减轻有害物质对神经元的损伤。
除以上主要围绕肺、脾、肝、肾进行辨证论治外，另有学者着重强调了对本病的经络辨证治疗。如吴氏、陈氏等强调从奇经论治本病，认为本病的发病机制主要是督脉虚损，奇阳虚乏，脊髓与脑皆失温养而发为本病，在此基础上，创立扶元起痿、养荣生肌的治疗大法，研制出“肌萎灵胶囊及其系列制剂”，治疗本病取得一定疗效。而谢氏则强调络病是本病缠绵难愈的主要机制，以络脉阻滞为其特征，故治疗时应强调通络化瘀。另有一些学者也对本病的中医诊疗进行了积极探索，结合自己的诊疗经验，创立运用一些专方对本病进行治疗，如刘氏的健脾补肾熄风方，苏氏的益气强肌汤，霍氏益髓汤、蔺氏的愈痿汤，陆氏的止痿汤，李氏的补肝强肌汤合用复肌宁片等，在改善症状、减轻患者痛苦及延缓病情进展方面。取得了一定的近期疗效。
另外，针灸、穴位注射、推拿按摩及理疗等，对改善症状、提高患者生活质量有一定作用，但经过严格设计的有关文献报道还不太多见。
6、小结
总之，近年来在本病的中医诊治方面虽然有一些进展，但仍存在着样本量小、中医病名不统一、缺乏统一的诊断及疗效判断标准等不足，部份研究报告未能遵循随机对照的原则，缺乏可比性。今后应遵循循证医学原理，尽可能开展大样本、多中心、随机对照的研究，制定统一的诊断及疗效判断标准，使中医对本病的诊疗和科研更加规范和系统化。
