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[摘要] 目的 总结鼻内镜配合下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤显微手术的经验。方法 在鼻内镜下经单鼻孔打开蝶窦前壁,暴露鞍底,在手术显微镜下行垂体腺瘤切除术,鼻内镜观察并清除残余肿瘤。结果 腺瘤全切10例,次全切4例,大部切除2例。术后尿崩2例,头痛2例,无死亡、颅内感染、脑脊液漏、鼻中隔穿孔等并发症的发生。术后视力、视野、停经泌乳、激素水平均有不同程度的改善。结论 鼻内镜视野方向多变、操作灵活,结合手术显微镜用于经蝶垂体腺瘤切除术,能取长补短、有机结合,是一种微创的手术方式。�
[关键词] 鼻内镜;垂体腺瘤;蝶窦入路 �
[中图分类号] R736.4;R730.49 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2008)02-0131-02��
近年来,由于神经影像技术的迅猛发展和微创观念的普及,垂体腺瘤经单鼻孔-蝶窦入路切除技术也日益成熟。随着鼻内镜的广泛使用,采用鼻内镜经单鼻孔暴露蝶窦配合手术显微镜行垂体瘤显微手术已逐渐被众多学者所采纳[1-2]。本院2006年9月至2007年5月采用鼻内镜配合手术显微镜,对16例不同类型垂体腺瘤患者实施经单鼻孔-蝶窦入路显微切除术,效果明显,现报道如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
本组男7例,女9例,年龄26~63岁,平均49岁,病程3个月~7年。症状:头痛5例,视力下降8例,视野缺损9例,肢端肥大2例,停经泌乳5例,多饮多尿伴血糖升高1例。内分泌学及病理诊断:生长激素肿瘤2例,促肾上腺皮质激素肿瘤1例,泌乳素肿瘤4例,无功能腺瘤9例。�
1.2 影像学资料�
所有病例均行蝶鞍平片、冠状CT、MRI检查,蝶鞍扩大及(或)下陷7例,鞍底骨质破坏3例。垂体腺瘤直径＜1.0cm者1例,1.0~2.9cm者5例,3.0~4.0cm者6例,＞4.0cm者4例;囊性变1例,卒中可能1例。�
1.3 手术方法�
采用气管插管,全身麻醉成功后患者取仰卧位,头部后仰15°,双侧鼻腔及颜面部常规消毒铺巾。�1∶1000肾上腺素盐水收敛鼻腔黏膜以减少术中出血。鼻内镜下检查鼻腔,从鼻腔较宽大侧入路,切除中鼻甲后1/3,剔出骨片妥善保存备用。插入Hardy撑开器扩大鼻腔,继续深入鼻内镜,达到蝶筛隐窝,0°镜仔细寻找蝶窦开口,沿中隔后端自上而下行黏膜弧形切开,用剥离子将黏膜向后外翻,沿蝶窦用剥离子折断中隔骨板,稍加分离对侧黏膜,直视下将扩张器插入两侧黏膜之间,两叶骑跨于蝶嵴,暴露双侧蝶窦开口,鼻内镜下用蝶窦咬骨钳向下向内扩大蝶窦开口,向上不超过双侧蝶窦开口上缘连线,完全打开双侧蝶窦前壁,蝶嵴上下留一部分残迹,作为中线定位标志,前壁骨窗宽�1~1.5cm,识别鞍底标志。改显微镜下操作,再次观察鞍底,磨钻磨开鞍底,扩大骨窗约0.8cm×0.8cm大小,常规细针穿刺,电凝止血后切开鞍底硬脑膜,部分病例可见肿瘤自行溢出,循序渐进刮除肿瘤,并行30°鼻内镜探入鞍内检查排除肿瘤残留,肿瘤切除后可见鞍隔下降。将一小块明胶海绵置于鞍底,然后用切下的小骨片修补鞍底,局部用医用生物胶黏合固定,防止脑脊液漏和空蝶鞍形成[3]。彻底止血,冲洗蝶窦腔,退出撑开器,鼻腔填塞油纱条,先填塞对侧后填塞同侧,使鼻中隔完全复位。�
2 结 果�
腺瘤全切10例,次全切4例,大部切除2例。术后尿崩2例,经口服双克、卡马西平或弥凝后均在2周内恢复正常；明显头痛2例,对症治疗后好转；本组无死亡病例,无颅内感染、脑脊液漏、鼻中隔穿孔等并发症发生。术前有视力下降、视野缺损、停经泌乳症状者术后均有不同程度的恢复,术后垂体激素水平检查也有不同程度的下降。�
3 讨 论�
垂体腺瘤经单鼻孔-蝶窦手术创伤小,视野暴露好,鼻内镜的临床使用使这一手术方法更趋完善。
为确保手术成功必须进行认真的术前准备,明确患者的年龄、腺瘤的大小、生长范围、蝶鞍发育情况、蝶窦前下壁与鼻腔的关系以及肿瘤与蝶鞍、蝶窦、颈动脉、视神经之间的关系,为手术方案的制定提供充分的依据。手术者对鼻腔、鞍区、颅底解剖结构的认识和对鼻内镜、显微外科技能的熟练操作也是手术成功的基础�之一[4]。�
解剖学研究证明,在暴露术野方面鼻内镜下优于手术显微镜[4]。显微镜由于视野固定,手术的第一阶段在鼻腔内操作时存在视野死角,操作不方便；而鼻内镜镜身长、体积小,在鼻腔内进退自如,可随意变换不同角度镜头,视野灵活多变,可以从不同角度观察鼻腔各个部位,包括中鼻甲的全貌、后鼻道、后鼻孔的上缘、蝶筛隐窝、蝶窦口等,使手术入路更加清楚准确,非常适合鼻腔操作。手术的第二阶段,在暴露和开放蝶窦前壁后,利用鼻内镜的“鱼眼”放大效应可清晰地暴露鞍底情况,识别鞍底骨质破坏程度及外侧壁的颈内动脉管、视神经管在蝶窦内的骨性标志,避免误伤可能,增加垂体瘤手术的安全性,本组16例病例无一例发生神经血管误损伤。�
打开蝶窦观察鞍底情况后撤出鼻内镜,放置手术显微镜,改用双手进行精确操作,鞍底骨质使用微型磨钻磨开,严格沿蝶鞍中心进入,不可偏离中线,以免伤及蝶窦侧壁的血管和神经。刮除肿瘤时要遵循正确的顺序,先后面再两侧,最后才是上面和前方,防止鞍隔过早下沉而妨碍手术操作[5]。鞍隔未下沉说明肿瘤有残留,可使用30°内镜探入鞍内变换角度窥视瘤腔残余肿瘤及周围结构,有针对性地进一步刮除肿瘤,并配合增加颅内压的方法[6],促使“去脚”的鞍上肿瘤下落,坠入术野,直至鞍隔满意下沉。此阶段在显微镜下操作刮除肿瘤精确度高,照明好,能清晰显示肿瘤和正常垂体,再结合鼻内镜多方向观察残余肿瘤并进一步刮除,可将肿瘤尽可能多地清除,提高全切率以达到根治的目的,也提高了手术安全系数,术后并发症少。�
鼻内镜下操作灵活,可提供360°的全景视野,但所显示的图像缺乏景深,三维立体感差,且单手操作;而手术显微镜可提供三维图像,有深度和立体感,术中可双手操作。两者各有优缺点。笔者认为,在经单鼻孔-蝶窦垂体腺瘤手术操作中,对于鼻内镜与手术显微镜不应视为两种相对独立的器械[7],而应取长补短、有机结合,形成一种微侵袭的手术方式。�
[参考文献]�
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[收稿日期]2007-10-16
