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刘宴成 陈宝安 高 冲 孙雪梅 丁家华 孙耘玉 赵 刚 王 骏 摘要 目的探讨预处理前输注血制品对恶性血液病患者异基因造血干细胞移植术后造血功能恢复和急性移植物抗宿主病(aGVHD)发生情况的影响。方法对23例恶性血液病患者行异基因造血干细胞移植术治疗，其中8例于预处理前3个月内有输注血制品史，15例未输。移植过程中常规行aGVHD防治，观察预处理前输注血制品对患者异基因造血干细胞移植术后造血恢复及aGVHD发生情况的影响。结果预处理前输血组中性粒细胞恢复的中位时间为11.5 d(1l－16d)．血小板恢复的中位时间为12.5d(11-16d)；预处理前未输血组中性粒细胞恢复的中位时间为13d(11-17d)，血小板恢复的中位时间为13d(9-35d)；两组的造血功能恢复时间差异无统计学意义(均P>0.05)。预处理前输血组有75％(6／8)的患者发生aGVHD，其中1度3例，Ⅲ度1例，超急性(hGVHD)2例；未输血组有60％(9／15)患者发生aGVHD，其中1度3例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例；两组aGVHD发生率差异有统计学意义(P=0.001)。发生aGVHD的患者经治疗均得到有效控制。结论恶性血液病异基因造血干细胞移植患者在移植前短期内输血对造血干细胞的植入及造血功能恢复未产生明显影响，但会增加aGVHD发生的可能性，对这部分患者应加强aGVHD的防治。
关键词 输血；造血干细胞移植，异基因；预处理；恶性血液病；造血恢复；急性移植物抗宿主病
异基因造血干细胞移植是治疗恶性血液病的重要方法，目前国内外医院包括东南大学附属中大医院对预处理方案和急性移植物抗宿主病(aGVHD)的防治研究较多，但对于预处理前的一些因素，如输血等对aGVHD发生的影响以及移植后造血功能的恢复情况尚未见报道。为此，作者选择了中大医院23例组织相容性白细胞抗原(HLA)全相合的病例进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 病例和移植类型
病例为中大医院2002－2006年23例造血干细胞移植患者，其中男15例，女8例，中位年龄40岁(16－58岁)。根据预处理前是否输血分为两组：输血组8例，病种包括骨髓增生异常综合征2例(RAEB 1例，RAEB-T1例)，慢性粒细胞白血病(CML)慢性期1例，CML加速期2例，急性髓系白血病(AML)2例，急性淋巴细胞白血病(ALL)1例；未输血组15例，病种包括CML慢性期11例，CML加速期3例，AML 1例。全部患者施行异基因外周血造血干细胞移植术(Allo-PB-SCT)。所有患者HLA全相合，其中有9例是无关供者，其余15例为亲缘供者。预处理前输注的血制品为血小板、红细胞、血浆，输血距离预处理时间在3个月以内。
1.2 预处理方案
23例患者分别使用如下预处理方案。
Cy-TBI方案：全身照射(TBI)2.0Gy每天2次，从－3至－1d开始(以输注造血干细胞当天为0d)，总量12Gy。环磷酰胺(Cy)60mg・kg-1・d-1，－6至-5d。或Bu-Cy方案：白消安(Bu)4mg・kg-1・d-1，
1.3 GVHD预防方案
采用环孢素A(CsA)联合熟悉(MMF)方案。即CsA 3mg・kg-1・d-1，持续24h静脉滴注，以后改口服，维持血药浓度在200-400mg・L-1，使用100d停药；给予MMF1.0g・d-1，分2次服用，从+l至+27d。无关供者移植的病例加用短程甲氨喋呤(MTX)，即+1d为15mg・m-2，+3、+6、+11d为10mg・m-2，静脉滴注，使用后常规用四氢叶酸钙解救。
1.4 观察造血功能恢复
从造血干细胞输入开始计算，中性粒细胞连续3dI>0.5×109L-1为中性粒细胞恢复，取此时间中的第1天起计算中性粒细胞造血恢复天数；血小板连续7dI>20×109L-1为血小板恢复，取此时间中的第1天起计算血小板造血恢复天数。
1.5 aGVHD的诊断及治疗
aGVHD的诊断和分级以张之南编著的《协和血液病学》为标准。超急性GVHD(hGVHD)指发生于+lO至+14d，出现皮肤、肝脏、胃肠道3个靶器官中的两个以上器官的损害，并排除其他因素所致的GVHD，属aGVHD的一种。一旦患者被诊断为aGVHD，首先调整CsA用量至有效浓度，并予以甲泼尼龙1－2mg・kg-1静脉滴注，观察至少3d，若无明显效果加用MTX或雷帕霉素治疗。研究中止时间为移植后患者首次出院时间。
1.6 统计学处理
所得数据应用spssl1.5统计软件处理，两组患者的中性粒细胞及血小板恢复天数比较采用￡检验；两组aGVHD发生率比较采用fisher精确概率法。各统计学方法均以p0.05)。
2.2 aGVHD的发生情况
预处理前输血组有75％(6／8)的患者发生aGVHD，其中1度3例，Ⅲ度1例，超急性2例；未输血组有60％(9／15)的患者发生aGVHD，其中1度3例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例。经统计，两组aGVHD发生率差异有统计学意义(P=0.001)。发生aGVHD的患者经治疗均得到有效控制。
3 讨论
异基因造血干细胞移植是治疗恶性血液病的重要手段之一，受者体内的免疫功能抑制有利于干细胞的植入与造血功能恢复。白血病患者在疾病缓解期进行干细胞移植效果较好。为达到疾病缓解的目的，移植前化疗方案较强，因此化疗期间骨髓抑制较重，故输注血制品难以避免。Blumberg等认为，输血可引起受血者体内的CD8T细胞数增加，抑制功能增强，CD4辅助T细胞数下降，对靶细胞的细胞介导细胞毒性降低，单核细胞及自然杀伤细胞活力降低，输血引起的机体免疫学改变主要是细胞免疫下调，即抗原提呈细胞和T细胞功能下调，主要表现为外周的免疫耐受和无能应答。在白细胞、红细胞、血小板表面都存在HLA抗 原，可使受者体内产生HLA抗体，不利于造血干细胞植入。再生障碍性贫血患者行异基因造血干细胞移植后移植物容易被排斥与其移植前反复多次输血导致对供者的组织相容系统致敏有关，而受者体内细胞免疫抑制则有利于造血干细胞植入。Urban等对3例移植前曾多次输血(其中1例有植入失败病史)的难治性重症再生障碍性贫血患者采用了以氟达拉滨为基础的非清髓性预处理，取得了良好的植入效果，无一例发生排斥，提示应用具有免疫抑制作用的预处理方案，可以克服这一障碍。
我们的观察结果显示，预处理前输血组造血干细胞顺利植入，中性粒细胞恢复中位时间为11.5d，血小板恢复中位时间为12.5d；未输血组中性粒细胞恢复中位时间为13d，血小板恢复中位时间为13d，两组的造血功能恢复时间差异虽然无统计学意义(均P>0.05)，但是输血组较未输血组造血功能恢复快。我们认为，恶性血液病患者在移植前短期内输血对造血干细胞的植入与造血功能恢复未产生影响，这与恶性疾病本身或在预处理前为使恶性血液病缓解而给予的联合化疗使机体免疫功能缺陷、体液免疫受到抑制导致输注血制品后不能产生足够的抗主要及次要组织相容性抗体，以及预处理方案使受者体内造血功能及免疫功能受到强烈抑制有关。输血组造血功能恢复较快与受者的细胞免疫功能抑制较未输血组强有关。
我们观察到预处理前输血组有75％的患者发生aGVHD，而未输血组有60％的患者发生aGVHD，其差异有统计学意义(P=0.001)。对于GVHD的发生机制，周光炎等认为：若植入含有大量免疫活性细胞的同种组织器官，在宿主免疫功能低下的情况下，无力排斥移植物，而移植物中的免疫活性细胞可被宿主的组织相容性抗原激活，导致针对宿主组织器官的免疫损伤，此为移植物抗宿主反应。它的发生依赖下列条件：(1)宿主与移植物间组织相容性抗原不符；(2)移植物中含有足够数量的免疫细胞，尤其是T细胞；(3)受者处于免疫无能或免疫功能极度低下状态，并认为细胞因子网络的失衡可能是造成GVHD组织损伤的重要原因。
输血可以抑制受者的免疫功能。Kerkley等证实，异体输血导致受者体内IL-2血清水平下降，IL-4、IL-10和可溶性IL-2受体的血清水平升高，使体内细胞因子网络失衡。因此，我们推测，预处理前输血组aGVHD发生率高于未输血组与前者输血后免疫功能抑制更严重，并且造成体内细胞因子网络失衡有关。
总的来说，根据我们的观察，恶性血液病异基因造血干细胞移植患者在移植前短期内输血对造血干细胞的植入及造血功能恢复未产生明显影响，但会增加aGVHD发生的可能性。提示对于这部分患者，应加强aGVHD的防治。考虑到我们做的是单中心的研究，观察的病例数较少，今后可改进方法，采集多中心的病例资料，以进一步研究。
