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护理记录是护士对患者的一般情况、主诉、病情变化、医嘱执行情况及采取的护理措施等进行记录，因精神患者的特殊性，一般无陪人，患者住院期间的病情、治疗、护理等情况都要靠护士记录下来。在举证倒置情况下，一旦发生医疗信息纠纷，护理记录就是维护医护人员合法权益的有力依据。因此，护理人员在精心护理患者的同时，更须客观、真实、准确、及时、完整地做好各项记录。我院自从用电脑录入护理记录开始，笔者在平时的护理质量控制检查中发现，护理记录录入存在着不少的缺陷，现将发生存在的缺陷进行分析，探讨干预对策，并将具体做法报告如下。�
1 资料与方法�
选择我科2010年10月至2011年10月住院精神病患者电脑病历400份，按照护理质量管理制度中一级质控组织每月定期检查2次及随机检查，对照吉林卫生厅《病历书写规范手册》及我院护理部制订的《护理文件书写评分标准》的要求，对电脑护理记录进行检查，统计护理记录存在的录入缺陷。�
结果发现400份电脑病历，存在126处记录缺陷。记录不连贯26处，记录不全19处，记录不及时13处，记录内容不准确12处，记录超前5处，医护间记录不符12处，应用主观判断语4处，格式不规范2处，错字14处，漏字9处，漏记8处，漏签名4处。�
2 缺陷分析及对策�
缺陷分析�
2.1 护理记录真实性的缺陷 ①医生护士间记录不相符，如新人院患者护士记录患者的外伤史与医生记录的不一致。②护理记录与相关的表格等内容不相符。如护理记录中的大小便次数与体温单上的记录不一致。这与护士录电脑时注意力不集中粗心大意有关。�
2.2 护理记录准确性的缺陷 ①护理记录不够准确也不够具体。有的护士对精神患者特别是病情稳定患者的描述显得机械、千篇一律，反映不出患者的真实情况。如护士常写：“患者安静，问话对答切题，生活及治疗能在督促下完成良好。”而无个性化的描述，这与护士的写作水平有关。②护理记录不及时。对病情波动的精神患者，护士有时观察到了患者的病情变化，也报告了医生并采取了相应的治疗和护理措施，但是因工作繁忙或是法律意识的淡薄，没有及时把这些情况及时录入电脑中只进行了口头交班。③护理记录超前书写或过期补录，电脑提示有创建时间及完成(或修改)时间，如有的护士提前或过期录入护理记录，这与护士明知故犯有关。�
2.3 护理记录完整性的缺陷 ①护理记录不全。如患者合并有躯体病，虽然护士也做了大量工作：详细观察病情、给患者做各种检查、护理、治疗等，而护士录入护理记录时嫌麻烦，没有详细记录这些护理行为，特别是涉及费用的检查、治疗、护理等，使护理记录显得空洞且不完整，一旦发生费用纠纷等记录上无证可查。②护理记录不连贯，无动态记录。如上一班记录给患者保护性约束，但是下一班没有记录观察约束情况或是何时解除约束。�
2.4 护理记录规范性的缺陷 ①不按护理规范书写。如对转科的患者，没有在护理记录上注明：转入或转出记录。②应用主观判断性的语言。如“患者生命体征正常”、“病情同前”“无特殊处置”等。�
3 对策�
3.1 学习医疗法律法规，强化责任意识 ①组织护理人员学习《医疗事故处理条例》等与护理有关的法律法规及医院有关的各项规章制度，并组织护理人员参加医院举办的法律讲座及医疗安全知识课学习、传达医院例会和护士长例会上的安全教育内容，科内晨会上常有针对性地进行护理安全教育。通过不断的学习，使护理人员学法、知法、懂法、守法，使护理人员明白自己实际工作中存在的潜在性的法律问题，知道该做什么，不该做什么，该说什么，不该说什么，以及怎么做、怎么说，在尊重和维护患者合法权益的同时，懂得用法律武器维护自身合法权益。让护理人员懂得护理病历是患者在整个治疗期间护理行为的全面记载，是医疗费用计算和维护医患双方的合法权益的依据之一，也是诉讼中的重要证据。护理记录是非常严格及严肃的，写好护理记录，保证病历质量，是杜绝因病历记录存在缺陷而引发医疗纠纷的关键。②经常对护士进行护理职业道德教育，强化责任意识，好的责任心是做好工作的前提。培养护士深入病房细致观察病情变化的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，工作中经常巡视患者，发现问题及时解决。�
严格执行医嘱，做好各种护理常规，并及时、准确、完整地记录病情变化及相应的护理措施，树立护理记录书写质量的责任意识，把好护理文件关。�
3.2 加强培训学习，规范管理 经常组织学习《病历书写规范》，及护理记录评分标准，组织学习护理记录书写方法。组织学习有关电脑操作知识。对于个性问题给予个别指导，对于共性问题，如转科记录、转入记录、出院小结、输液及约束的患者等的记录，统一完善，对记录的内容，格式，表述进行规范，如对精神患者采取保护性约束时，要求护士记录以下内容：何因何时用几根约束带约束患者何部位于何地方，约束的松紧度及约束部位的血运情况，何因何时解除约束。让护士在写有关的内容时能举一反三，及时、准确、客观、完整地反映患者的病情，得以不断提高写作水平。�
3.3 加强质控管理，及时整改重视环节质量的检查，只有抓好环节质量关，终末质量才有保证。我们对病历质量实行级别管理，即临床护士一科内质控小组一大科一护理部四级把关。临床护士把好第一关，当事者做好自我控制检查，班与班之间每日监控，护士长每日检查危、重、新、转、出及交班的患者的护理记录，修改并签字，对出现的具体错误进行现场实据点评，并提出正确意见，及时有效的纠正偏差，把好环节质量关；科内质控小组每半月定期检查2次，对存在的问题做好登记，限3 d之内改正。大科每月定期组织检查1次，护理部不定期组织检查，对检查出的问题马上反馈给科室，一周之内整改上交。科室在每月的护士会上针对检查存在的问题进行讲评，并提出整改措施，防范类似缺陷发生。�
总之，护理记录是一项严肃而重要的工作，它不仅记载着医务人员的医疗活动的全过程，而且也是综合评价患者从人院到出院的全过程的护理工作质量的一个重要方面，并且具有重要的举证作用。因此，护理人员必须高度重视，克服护理记录书写中的随意性，提高护理记录的科学性和规范程度，争取将护理记录的缺陷降到最低，甚至达到零缺陷，保证护理工作的安全性。
